LES DERNIÈRES RECOMMANDATIONS sur l’utérus cicatriciel dataient de l’an 2000. Une évolution de l’épidémiologie (20,8 % d’accouchements par césariennes en 2010, contre 15,5 % en 1995) et du nombre de femmes porteuses d’un utérus cicatriciel (11 % aujourd’hui contre 8 % en 1995), font que ce problème se pose désormais au quotidien. Par ailleurs, un certain nombre d’évolutions comme le développement de la chirurgie endoscopique ou la réalisation de césariennes à un âge gestationnel précoce, a créé de nouvelles cicatrices qu’il convenait d’analyser. Enfin, depuis 2000, un certain nombre d’articles sont parus dans les revues internationales et de nombreuses sociétés anglo-saxonnes se sont prononcées sur le mode d’accouchement après césarienne : il était donc normal que le CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français) se prononce à son tour. « En terme de pratique, en France, on est actuellement à 49 % de tentatives d’accouchement par voie basse en cas d’utérus cicatriciel avec un taux de succès de l’ordre de 75 % (soit 36,5 % de voies basses effectives) : ce sont des taux stables depuis 1995, contrairement aux États-Unis où le taux de voies basses est autour de 7 % », note le Pr Claude d’Ercole, qui a présidé les recommandations émises pour le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) en présence de 14 experts et de 26 lecteurs du service public et privé.
En pratique, trois situations peuvent se présenter : les femmes qui ont une tentative de voie basse et qui accouchent réellement par voie basse. Celles qui ont une tentative de voie basse, mais qui ont finalement une césarienne en urgence. Et celles qui ont une césarienne programmée. « Lorsque la tentative de voie basse se solde par un succès, la mère et l’enfant en tirent les plus grands bénéfices à court et à long terme (meilleurs scores). Sans surprise, les moins bons scores sont obtenus lorsque la tentative de voie basse se solde par une césarienne en urgence et les scores intermédiaires, obtenus avec la césarienne programmée », souligne le Pr d’Ercole.
Bien cerner le risque individuel. « Devant une patiente, toute la problématique est donc de connaître la probabilité que l’on soit dans un succès de voie basse. Si la patiente a déjà accouché une fois par voie basse, c’est un élément favorable, surtout si cet accouchement a eu lieu après une césarienne. II en est de même si elle entre en travail spontanément et si le col est favorable. En revanche, les gros bébés (tout en sachant qu’il est très difficile d’évaluer correctement le poids des fœtus) ou les antécédents d’échec du travail antérieur sont des facteurs de moins bon pronostic. Cela demande aussi d’évaluer le risque de rupture utérine qui est de l’ordre de 0,2 à 0,8 % : comme il augmente d’autant plus que le nombre de césariennes est élevé, à partir de trois césariennes antérieures ou en cas de césarienne pratiquée sur le corps de l’utérus (cicatrice corporéale), la voie basse est contre-indiquée », précise le Pr d’Ercole. À noter que depuis le 4 mars 2002, la patiente doit recevoir une information éclairée. Or si elle affirme son choix de césarienne itérative, ce choix doit être respecté.
Une vision à long terme. Il faut bien garder à l’esprit que sur le plan global, tous les risques décrits demeurent très faibles. Certains risques à long terme avaient été jusqu’ici peu étudiés et c’est pourquoi les experts du CNGOF se sont penchés sur la question. C’est notamment le cas des anomalies de l’insertion du placenta lors d’une grossesse suivante (placenta praevia et accreta ). L’expertise montre que « ce risque augmente avec le nombre de cicatrices et c’est pourquoi les autres projets de grossesse de la femme doivent aussi entrer en ligne de compte dans la décision de tenter une voie basse ou non », conclut le Pr d’Ercole.
D’après un entretien avec le Pr Claude d’Ercole, gynécologue obstétricien, hôpital Nord, CHU, Marseille.
Pour retrouver l’ensemble des recommandations pour la pratique clinique du CNGOF concernant l’accouchement en cas d’utérus cicatriciel :
http://www.cngof.asso.fr, rubrique RPC.
Également disponible sur : Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction 2012(41):824 -30.
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