L’échographie ou ultrasonographie a considérablement évolué depuis le début du xxie siècle. Tout le monde sait que cet examen consiste à rendre en image l’interaction physique des ondes sonores avec les tissus de l’organisme. Grâce à des appareils à plus haute fidélité, équipés de transducteurs plus performants, l’examen s’est amélioré non seulement quant au rendu de l’image, mais également en matière de coût.
Les progrès technologiques de l’échographie musculosquelettique permettent désormais d’explorer l’anatomie superficielle, tendons ou ligaments, juste sous la peau.
Des avantages pratiques nombreux
L’échographie présente de multiples intérêts. Elle est facilement accessible, puisque les échographes peuvent maintenant ressembler à des ordinateurs portables, voire à des tablettes, et être posés sur le bureau du chirurgien. Sans rayonnement, donc sans effets indésirables et réalisable plusieurs fois sur le même membre, elle est indolore et sans danger pour l’enfant ou la femme enceinte. Enfin, l’échographie permet d’étudier « en direct » les structures qui bougent, comme les tendons, les muscles ou les articulations, ce qui est utile pour analyser les problèmes orthopédiques (traumatologie du sport, rhumatisme, infection, tendinite, etc.). De ce fait, elle se positionne, ponctuellement ou séquentiellement, comme auxiliaire direct de l’examen clinique, et éventuellement comme système de guidage lors d’un acte thérapeutique.
Pour la consultation préopératoire, le chirurgien pourra étudier de manière comparative la zone pathologique ou douloureuse. À l’épaule par exemple, il confirmera une atteinte de la coiffe des rotateurs à la lueur de son interrogatoire, de son examen clinique et des radiographies : les investigations ultrasonores sont tellement informatives qu’il sera de moins en moins demandé d’IRM (peu accessible et chère) et d’arthroscanner (invasif et difficile à réaliser). D’autre part, le patient participe : il est fréquent qu’il demande des explications sur les images ou qu’il suive les informations que le chirurgien lui délivre tout en désignant la zone anormale ou à opérer (par exemple que le canal carpien est un vrai canal dans lequel passent des tendons et un nerf).
Un outil de suivi et de rationalisation
Il importe tout d’abord de reconnaître que l’expertise de ce type d’imagerie ne s’acquiert qu’au terme d’un entraînement assidu. Le chirurgien doit se former pour connaître les indications et les limites de l’échographie en consultation et au bloc opératoire. Quelques exemples.
Concernant la chirurgie du canal carpien ou du doigt à ressaut, les progrès technologiques permettent maintenant d’envisager toujours plus d’interventions mini-invasives (ténotomies, injections, libérations nerveuses…). D’autres travaux rigoureux devront comparer les techniques, mais leurs bénéfices à moyen et long terme sont similaires.
Pour la consultation postopératoire, le chirurgien connaît sa voie d’abord et le matériel implanté : il est plus facile pour lui de surveiller échographiquement la cicatrisation interne et de déceler d’éventuelles complications. L’échographie d’une prothèse de hanche ou d’une ligamentoplastie de genou est un premier examen fiable pour rechercher une tendinopathie périarticulaire ou une infection.
Enfin, les injections de concentrés plaquettaires de graisse autologues, d’anesthésiants (lors de tests pour déceler une zone douloureuse), de dérivés cortisoniques ou d’acide hyaluronique ne peuvent être évaluées si l’on ne connaît pas le volume et le lieu précis d’injection. Il est tout à fait possible avec l’expérience de faire ces gestes sans l’aide de l’imagerie (radio- ou échographique), mais leur évaluation scientifique mérite une rigueur technique et une preuve par l’image.
D’après la conférence d’enseignement du Dr Thomas Apard, centre d’échochirurgie de la main, clinique des Franciscaines, Versailles
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