L’occlusion coronaire chronique est une occlusion complète datant de plus de 3 mois, de type TIMI 0 (absence de flux en aval de la sténose). Encore appelée Chronic total occlusion (CTO), elle est relativement fréquente, présente sur environ 20 à 30 % des coronarographies anormales.
Plusieurs circonstances sont à l’origine de la découverte de la CTO : en général des douleurs d’angor stable qui amènent à la scintigraphie ou l’IRM de stress ; mais également une coronarographie effectuée lors d’un événement aigu et qui révèle la CTO dans un autre territoire que celui de l’accident aigu. Ce peut être aussi lors de l’exploration d’un patient qui présente plusieurs facteurs de risque et chez lequel la coronarographie est prescrite après une épreuve d’effort ou une scintigraphie qui apprécie la perfusion et la viabilité myocardiques. Car la CTO peut être asymptomatique ou paucisymptomatique pendant des années, le patient ayant développé progressivement une circulation coronaire collatérale. « Il n’est pas exceptionnel, souligne le Dr Simon Elhadad, qu’un patient ait présenté un infarctus myocardique des années auparavant, ne s’est pas inquiété de douleurs qui ont régressé spontanément et chez qui l’artère s’est obstruée plus ou moins silencieusement. On se trouve alors des années plus tard devant une occlusion complète calcifiée et complexe à lever ».
Les critères cliniques et paracliniques permettent de préciser le caractère d’occlusion chronique de la coronaire. Seuls les patients symptomatiques ou ayant une ischémie et/ou une viabilité myocardique confirmée, sont destinés à bénéficier d’une angioplastie, laquelle prévient des complications majeures, améliore la fonction ventriculaire gauche, réduit la prédisposition aux troubles du rythme, augmente la survie et évite le recours à la chirurgie.
Le degré de difficulté et de faisabilité de l’angioplastie est apprécié à l’angiographie. Le trajet de l’artère doit être visualisé par injection du réseau homolatéral ou controlatéral, lesquels sont reliés par collatéralité. Le lit d’aval doit être visible ; s’il ne l’est pas à l’angiographie, le scanner coronaire montrera le trajet de l’artère et apportera des informations intéressantes sur les calcifications. Il faut que l’artère ne soit pas trop calcifiée ni son trajet trop sinueux. L’opérateur, cela va de soi, doit être expérimenté, connaître les techniques de désobstruction et le matériel, savoir gérer les complications éventuelles.
En résumé, deux éléments contre-indiquent l’angioplastie : un lit d’aval inexistant et l’absence de viabilité myocardique.
L’angioplastie est toujours programmée
Deux possibilités de désobstruction existent : par voie antérograde en suivant le flux sanguin ou par voie rétrograde qui consiste à aborder la lésion par sa partie distale. Un exemple : la coronaire droite est bouchée, la circulation collatérale se fait par le réseau gauche ; dans ce cas, l’opérateur aborde le réseau gauche, passe par les collatérales et remonte dans la coronaire droite. Simple à imaginer, plus complexe à réaliser !
Point essentiel : l’angioplastie pour CTO est toujours programmée, ne se fait jamais dans la foulée immédiate de la coronarographie. L’abord est systématiquement double : une sonde dans la coronaire droite et une dans la coronaire gauche. Le matériel est spécifique et comprend des microcathéters, des guides et des ballons très fins. Les stents posés sont systématiquement des stents actifs.
Admettons que le guide ne passe ni par voie antérograde ni par voie rétrograde : c’est chose possible. Dans ce cas, s’il s’agit d’une artère majeure, le pontage est indiqué ; s’il s’agit d’une artère secondaire, l’abstention interventionnelle est la règle. Autre possibilité : le guide est introduit au niveau de la lésion mais la prédilatation est impossible : il est alors envisageable d’abraser la lésion par le Rotablator afin de franchir la lésion et de la dilater au ballon.
« Toutes ces procédures, insiste S. Elhadad, sont longues et irradiantes. Les complications existent : complications rénales liées au produit de contraste, radiodermite au point d’entrée du faisceau. Plus rares mais plus graves : la rupture coronaire avec tamponnade, une ischémie du territoire abordé par voie rétrograde ».
Toutes ces techniques ont été évaluées par des registres, les taux de resténose sont identiques à ceux des angioplasties standards, les événements majeurs également.
Quant à l’amélioration de la fonction ventriculaire et l’amélioration de la survie, le niveau de preuves n’est pas très élevé aujourd’hui, les études comparent en effet le devenir des patients en fonction d’un échec ou d’un succès de désobstruction. La première étude randomisée, proposée par l’Euro CTO Club et portant sur un grand nombre de patients, est en cours.
Entretien avec le Dr Simon Elhadad, chef de service de cardiologie, hôpital de Lagny-sur-Marne
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