Le nombre de patients porteurs d’une prothèse articulaire ne cesse de croître en France et dans le reste du monde. Lorsqu’une prothèse n’ayant posé aucun problème depuis son implantation se met à être douloureuse, le dilemme du médecin est de savoir si l’étiologie de cette détérioration fonctionnelle inattendue relève d’un descellement mécanique ou à l’inverse du développement d’une infection périprothétique. Cette dernière, relativement rare, mais dévastatrice, demeure la hantise de tout chirurgien dans la mesure où elle hypothèque la conservation de ce « corps étranger ».
L’individualisation d’un biomarqueur supplémentaire d’infection périprothétique représenterait un progrès indiscutable, ce d’autant s’il s’agissait d’un marqueur sérique. Une recherche de l’université de Xinjiang (Chine) a découvert que le D-Lactate du sérum au-delà d’un certain seuil (1,14 mmol/l) présente des performances de sensibilité (88,46 %) et de spécificité (73,08 %) supérieures à celles de tous les autres tests utilisés jusque-là.
Sans entrer dans le débat de comment traiter une telle complication cauchemardesque (reprise dite précoce de nettoyage, dépose/repose d’une nouvelle prothèse au prix d’une ou de deux interventions), la démarche essentielle est d’obtenir un diagnostic de quasi-certitude sur la présence, ou non, d’une infection. Si la ponction-aspiration, en cas de positivité, affirme l’infection et peut identifier le germe en cause, celle-ci n’aboutit parfois qu’à des résultats équivoques, soit en raison d’un traitement antibiotique préalable intempestif, soit en raison du caractère latent, à bas bruit, de l’infection.
Une batterie de tests
Cette situation, majoritaire en fréquence, fait que les sociétés savantes de par le monde ont tenté d’établir des critères, dits consensuels, de présence d’une infection. Certes, la présence d’un écoulement au travers d’une fistule de la région cicatricielle est unanimement reconnue comme un critère majeur. Cependant, dans la plupart des occurrences suspectes, qui sont beaucoup moins évidentes, il convient de faire appel à une batterie de tests qui, individuellement ou de façon combinée, vient renforcer la conviction du clinicien : numération leucocytaire, pourcentage de polynucléaires, vitesse de sédimentation, CRP, bandelette pour la détection de la leucocyte estérase, marqueurs de coagulation et d’inflammation (D-dimères, ferritine), test à l’alpha-défensine (Synovasure) sur le liquide d’aspiration.
Une telle combinaison de tests finit par obtenir une puissance prédictive très satisfaisante bien que non absolue. Et ces situations de grande hésitation à confirmer un statut pathologique, sur la base d’une évaluation de biomarqueurs, forcent à l’utilisation de statistiques ancillaires inhabituelles (courbe ROC « Receiver Operating Characteristic », index de Youden). C’est pourquoi, dans les situations délicates de détection d’une infection périprothétique, particulièrement déroutantes pour le clinicien, l’individualisation d’un biomarqueur fiable tel que le D-lactate sérique constitue une avancée à saluer.
Y. Chen et al, BMC Musculoskeletal Disorders, 26 mars 2022, 23, 292. doi.org/10.1186/s12891-022-05199-8
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