Risque d’erreur au bloc opératoire

Une étude souligne l’effet néfaste des jeux de pouvoir

Publié le 19/03/2009

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DEUX MÉDECINS ont présenté les résultats d’une enquête* sur « le facteur humain au bloc opératoire » dans le cadre d’un colloque de la Prévention médicale (association nationale pour la prévention du risque médical) à Paris. L’étude, menée en Midi-Pyrénées, indique que le risque technique est relativement bien maîtrisé. À l’inverse, les risques humains et organisationnels sont « inacceptables en l’état ». Explications du Dr Dominique Baudrin, copilote de l’étude et médecin de santé publique à la DRASS Midi-Pyrénées : « Le bloc est un système sociotechnique complexe, il y a donc beaucoup de risques. Cela peut sembler une évidence, mais ce qui importe, c’est d’avoir le bon patient au bon endroit au bon moment. Ce qui suppose que les professionnels communiquent entre eux ». Le neurochirurgien Jean-Yves Bousigue a également supervisé l’étude. Il parvient à la même conclusion. « Entre la porte d’entrée et la porte de sortie du bloc, dit-il, une précédente enquête a recensé entre 130 et 150 bugs potentiels sur une même séquence opératoire. Heureusement, tout n’arrive pas en même temps. Pour que survienne un accident, il faut plusieurs défaillances cumulées ». Ses préconisations ? « Au bloc, il y a un gros problème de management. Les jeux de pouvoir l’emportent sur le travail en réseau. Les médecins doivent apprendre à travailler en équipe, et non tous seuls. Il faut sortir du modèle hiérarchique, redéfinir les métiers du bloc, et instaurer un management classique comme dans n’importe quelle entreprise ». Quid du renforcement des protocoles de soins ? « La bataille immédiate se joue davantage sur l’organisation, estime le Dr Bousigue . Il ne s’agit pas que le malade soit mort avec des protocoles nickels ».