L’eczéma chronique des mains se définit par des lésions localisées aux mains évoluant sur plus de trois mois ou avec plus de deux poussées par an. Les formes cliniques sont très variées : vésicules récidivantes (dont la dyshidrose), hyperkératose fissuraire, pulpite, eczéma interdigital… Les principaux diagnostics différentiels sont le psoriasis, les mycoses, le lichen…
L’analyse des facteurs d’irritation non spécifiques est fondamentale : lavages itératifs des mains, facteurs traumatiques, port de gants inadaptés, exposition au froid…
«Le bilan allergologique de contact doit être systématique à ce stade si les patients décrivent un eczéma rythmé par le travail », note la Dr Bernier.
Proposer un traitement d’attaque
« L’idée est de passer un cap et de retrouver un état cutané normal qui permettra ensuite de se protéger les mains, de supporter les crèmes hydratantes, les gants en coton et ainsi d’assurer une guérison définitive » explique la Dr Bernier.
En première intention, les dermocorticoïdes très forts : bêtaméthasone (diprolène) ou clobétasol (dermoval, clarelux) guérissent 90 % des eczémas des mains en une application journalière (si possible avant le coucher pour ne pas se relaver les mains) à condition d’être utilisés en quantité suffisante et jusqu’à disparition complète des lésions. On peut s’aider de l’unité phalangette pour guider le patient dans la quantité à utiliser. En cas de lésions sévères, l’application sous bandage occlusif sec ou humide les premiers jours soulage plus vite le prurit et accélère la guérison.
En l’absence d’amélioration après un mois de traitement bien conduit, un bilan allergologique de contact s’impose.
En deuxième intention, les traitements locaux ou systémiques se discutent.
- Le tacrolimus topique (Protopic), a l’AMM dans la dermatite atopique. Il peut être utilisé sur les mains mais la galénique est souvent peu appréciée.
- La PUVA-thérapie localisée peut être intéressante si le patient est disponible.
- L’alitrétinoine (Toctino) est le seul traitement systémique à avoir l’AMM dans cette indication. « L’étude princeps montre 50 % de patients bien soulagés », rappelle la Dr Bernier. Prescrit per os pendant 3 mois (30 mg/j en 1 prise) puis réévalué (arrêt en cas de guérison ou inefficacité, prolongation 3 mois supplémentaires si l’amélioration est incomplète). Ce traitement nécessite une surveillance biologique lipidique (cholestérol, triglycérides) et un plan de prévention des grossesses chez la femme en âge de procréer (tératogénicité), avec contraception efficace (1 mois avant de traiter, prolongée jusqu’à 1 mois après l’arrêt) et dosage de ßHCG mensuel pendant tout le traitement.
En troisième intention les immunosuppresseurs, ciclosporine (Néoral) ou méthotrexate, peuvent être utilisés en cas d’échec.
Le traitement d’entretien est fondamental pour permettre une guérison durable. Il repose sur l’application régulière d’émollients et surtout l’éviction des facteurs d’irritation et des allergènes. Il existe pour cela un programme d’éducation thérapeutique spécifique sur l’eczéma chronique des mains. Il insiste sur les mesures à mettre en œuvre à la maison et au travail pour éviter les récidives : gants adaptés (produits caustiques…), portés au maximum 10 minutes pour éviter l’hypersudation ou nécessité de sous-gants en coton ; lavages des mains doux et peu fréquents (moins de 10/jour) ; produits d’hygiène adaptés.
En cas de dyshidrose, la prise en charge de l’hypersudation par sels d’aluminium ou ionophorèse peut être bénéfiques.
D’après un entretien avec le Dr Claire Bernier, CHU Nantes
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