Prévention solaire de la peau : prévenir vaut mieux que guérir

Publié le 16/06/2016

Pourquoi se protéger du soleil ?

Le vieillissement cutané UV induit ou héliodermie se surajoute au vieillissement cutané physiologique. Les signes cliniques caractéristiques sont des taches multiples et des rides profondes sur les zones exposées. Le facteur aggravant est le tabagisme. On constate aujourd’hui une forte demande de réparation.

Les lésions cutanées liées à l’exposition solaire

Les lésions bénignes

« Les kératoses actiniques touchent préférentiellement les sujets à peau claire et sont un marqueur du risque de cancers cutanés liés au soleil. Même s’il n’existe pas d’enjeu vital la plupart du temps (90 % des lésions n’évolueront jamais vers un carcinome), elles imposent un suivi régulier pour dépister une éventuelle transformation en carcinome cutané invasif », explique le Pr Marie-Aleth Richard (hôpital de La Timone, Marseille). Siégeant préférentiellement au niveau du visage et du cuir chevelu (en cas de calvitie), elles sont inesthétiques et engendrent souvent une sensation de brûlures, de picotements et la demande thérapeutique est forte. Les traitements (cryothérapie, multiples topiques, photothérapie dynamique) visent à faire disparaître ces lésions. Ils sont l’occasion d’éduquer le malade à la nécessité d’une photoprotection efficace pour réduire ainsi l’apparition de nouvelles lésions. « Il existe une inflation de la demande et la prise en charge ainsi que l’éducation des patients concernés sont de bons moyens pour identifier les patients à risque de carcinomes cutanés, pour les éduquer à reconnaître une éventuelle transformation de la lésion, et pour les fidéliser dans leur suivi dermatologique », affirme M.-A. Richard.

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Les lésions malignes

Quatre-vingts à 85 % des carcinomes cutanés se développent sur des zones exposées au soleil, le visage en particulier, le tronc ou le dos des mains, qui sont des zones où l’intervention visant à enlever le cancer selon les standards de ce type de chirurgie n’est pas toujours facile à mener à bien sans préjudice esthétique. Le meilleur moyen d’éviter ce genre de désagrément consiste à traiter les cancers le plus tôt possible lorsque la lésion est de petite taille, ce qui permet l’acte chirurgical le moins étendu possible.

« Les carcinomes basocellulaires se développent plus volontiers chez des sujets ayant eu des expositions solaires excessives, brutales et répétées, sur une peau non préparée. Les expositions au cours de l’enfance sont les plus responsables de cette situation, insiste le Pr Richard, ainsi, 50 % du risque lié à l’exposition solaire est acquis dans l’enfance. » Vu l’importance de l’exposition solaire dans l’apparition des deux types de carcinomes cutanés (basocellulaires et épidermoïdes ou spinocellulaires), il apparaît clairement que la protection solaire est un des meilleurs moyens de prévenir la formation des carcinomes basocellulaires.

Les carcinomes basocellulaires sont les cancers cutanés les plus répandus de l’organisme et leur fréquence est probablement sous-estimée. On estime qu’il y a environ 70 à 80 nouveaux cas par tranche de 100 000 habitants repérés par an, soit chaque année environ 40 à 50 000 nouveaux cas pour l’ensemble de la population française. « L’impact économique de la prise en charge de ces lésions, en termes de santé publique, est majeur car la demande de soins est croissante et risque encore d’augmenter, compte tenu du vieillissement de la population. De plus, les comorbidités des sujets âgés peuvent rendre la prise en charge de ces lésions souvent délicate. » Globalement, les carcinomes spinocellulaires sont approximativement quatre fois moins fréquents.

Les carcinomes basocellulaires se présentent le plus souvent (60 % des cas) sous forme d’un nodule (carcinome basocellulaire nodulaire), tuméfaction ferme, bien limitée, lisse, pouvant simuler un kyste parfois avec une ulcération centrale (lésion qui saigne facilement au contact, petit bouton que ne cicatrise jamais...), ou sous forme superficielle (lésion, sans infiltration, et qui s’étend en surface très progressivement). Une forme plus rare, et particulièrement agressive, le carcinome basocellulaire sclérodermiforme, se présente sous forme d’une plaque pseudo-cicatricielle mal limitée ; le potentiel d’infiltration et donc de destruction des tissus sous-jacents est majeur.

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« Les carcinomes basocellulaires sont des tumeurs qui n’ont qu’une malignité locale : ils ne produisent pas de métastases. Toutefois, ils nécessitent une prise en charge précoce impliquant une intervention chirurgicale parfois mutilante avec un impact esthétique important si la lésion s’est développée en profondeur et a envahi les tissus sous-jacents », précise M.-A. Richard. De nos jours, de telles évolutions sont devenues très rares.

Les carcinomes basocellulaires sont diagnostiqués à partir de 50 ans et les carcinomes épidermoïdes se rencontrent plutôt à partir de 60-65 ans. Les carcinomes touchent aussi bien les hommes que les femmes, avec toutefois une prédominance masculine pour les épidermoïdes.

Le carcinome épidermoïde ou spinocellulaire est au contraire potentiellement agressif. C’est une tumeur capable d’engendrer des métastases dans les ganglions ou dans des organes à distance (poumons notamment). Il se présente le plus souvent comme une lésion croûteuse, jaunâtre, indurée, parfois franchement tumorale.

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La dissémination à distance se rencontre dans 2 à 5 % des cas lorsqu’il s’agit d’un carcinome épidermoïde de la peau ; ce taux est plus élevé, de l’ordre de 20 %, lorsque le carcinome spinocellulaire s’est développé sur une muqueuse, par exemple au niveau des lèvres ou des organes génitaux, zones où le carcinome est particulièrement lymphophile.

Les carcinomes épidermoïdes se développent préférentiellement chez les personnes qui ont été exposées au soleil de façon chronique et prolongée tout au long de leur vie, ce qui explique leur plus grande fréquence dans un certain nombre de professions dites exposées (agriculteurs, sujets qui travaillent sur les routes, marins, moniteurs de sports…). Ils sont surreprésentés chez les immunodéprimés et les transplantés d’organe et ont un impact pronostique majeur par leur agressivité particulière, leurs caractères multiples et récidivants.

En ce qui concerne les mélanomes, la très forte augmentation de l’incidence des cas de mélanome, pour partie liée aussi au succès des campagnes de dépistage, a conduit à la mise en place d’importantes campagnes de prévention solaire dans la plupart des pays occidentaux : 70 % des mélanomes sont liés à des expositions solaires excessives. L’aspect de cette lésion cutanée suspecte est, en général, celle d’une lésion pigmentée, mais de couleur inhomogène, asymétrique, avec des bords irréguliers, encochés, polycycliques, un diamètre en général supérieur à 6 mm et dont l’aspect clinique change au fil du temps, dans son aspect, sa taille et sa couleur. Le traitement médical du mélanome métastatique qui a connu des avancées spectaculaires liées au décryptage biomoléculaire de la tumeur et de son environnement, ne doit pas faire minimiser les mesures de prévention primaire (réduction des expositions solaires et protection solaire) et secondaire (dépistage précoce). Le mélanome reste un cancer mortel au stade avancé ou métastatique même si le taux de survie globale à 3 ans augmente.

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Les facteurs de risque

Nous ne sommes pas tous égaux face au soleil : certains types de peau le supportent mieux que d’autres. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a déterminé une classification qui définit les différents types de peau, ou « phototypes ».

Connaître votre phototype vous permet de mesurer votre niveau de risque en cas d’exposition au soleil : on en distingue 6, correspondant à 6 types de peau et couleur d’yeux et de cheveu. Plus votre phototype est faible et plus il faut vous préserver du soleil pour éviter brûlures immédiates et cancers tardifs car votre pigmentation naturelle et le bronzage naturel restent insuffisants pour vous protéger. Il est toutefois recommandé de se préserver du soleil même avec un phototype élevé : personne n’est à 100 % à l’abri des cancers de la peau.

Phototype I : peau très blanche, cheveux blonds ou roux, yeux bleus/verts – Vous ne bronzez jamais et attrapez très facilement des coups de soleil.
Phototype II : peau claire, cheveux blonds, roux ou châtains, yeux verts/marron – Vous bronzez à peine et attrapez facilement des coups de soleil.
Phototype III : peau moyennement claire, cheveux châtains ou bruns, yeux marron – Vous bronzez progressivement et attrapez occasionnellement des coups de soleil.
Phototype IV : peau mate, cheveux bruns/noirs, yeux marron/noirs – Vous bronzez facilement et attrapez rarement des coups de soleil.
Phototype V : peau très mate, cheveux noirs, yeux noirs – Vous bronzez vite et beaucoup, vous attrapez très rarement des coups de soleil.
Phototype VI : peau noire, cheveux noirs, yeux noirs – Jamais de coups de soleil.

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L’intensité de l’exposition solaire et l’immunosuppression font partie des facteurs de risque de l’apparition de carcinomes cutanés. À ces facteurs de risque s’ajoutent le nombre de grains de beauté comme facteurs de risque de mélanomes.

Le rayonnement ultraviolet (UV)

Le rayonnement ultraviolet (UV) est un rayonnement électromagnétique émis par le soleil ou par une source artificielle, par exemple les cabines de bronzage.

Les rayons ultraviolets du soleil sont capables de provoquer des anomalies au niveau du noyau (ADN), notamment au niveau des kératinocytes, principales cellules constitutives de l’épiderme. En effet, certains gènes dits régulateurs sont particulièrement sensibles aux irradiations UV, qui induisent des mutations avec comme conséquence des hyperactivations ou, au contraire, des pertes d’activité des gènes concernés. Dans le cas de la cancérisation, il y a notamment des activations d’oncogènes, c’est-à-dire de gènes qui favorisent la multiplication des cellules et donc l’apparition de cancers, et des inhibitions de gènes suppresseurs de tumeurs, c’est-à-dire de gènes qui freinent la prolifération des cellules.

Ce déséquilibre entre les gènes régulateurs aboutit à une perte du contrôle de la multiplication et de la prolifération cellulaires, qui est à l’origine de la cancérisation des cellules de l’épiderme. Pendant très longtemps, l’organisme se révèle capable de repérer et de détruire les cellules porteuses d’un patrimoine génétique erroné, mais, avec le temps, cette faculté s’épuise, et c’est à ce moment que le cancer peut commencer à se développer.

Au soleil, nous sommes exposés à deux types de rayons UV :

les UVA, capables de pénétrer profondément dans la peau, sont responsables de son vieillissement ; ils pénètrent directement dans les couches plus profondes de la peau, le derme ;
les UVB, principaux responsables des coups de soleil et des cancers cutanés, sont près de mille fois plus énergétiques que les rayons UVA. Les UVB sont en majorité arrêtés dans l’épiderme et seuls 10 % atteignent les couches profondes de la peau.

En France métropolitaine, les rayons UV du soleil sont très forts de début mai jusqu’à fin août, du fait de la position de la Terre par rapport au Soleil. Ces rayonnements UV sont particulièrement intenses sous les tropiques. On parle d’un « indice UV » pour mesurer l’intensité de ce rayonnement : plus il est élevé, plus il est nécessaire de se protéger du soleil et de ne pas y rester trop longtemps, même sous un ciel nuageux ou en cas de brouillard.

L’exposition aux UV est considérée comme :

faible pour un indice inférieur à 2 ;
modérée pour un indice entre 3 et 4 ;
forte pour un indice entre 5 et 6 ;
très forte pour un indice entre 7 et 8 ;
extrême au-delà de 9.

En Europe, l’indice UV atteint généralement des niveaux de l’ordre de 7 ou 8 en été, mais il peut dépasser10 en haute montagne ou sous les tropiques.

Les UV artificiels

Même occasionnelle, toute exposition aux UV artificiels peut participer au développement d’un cancer cutané. Les études épidémiologiques disponibles ne permettent pas d’identifier une fréquence en dessous de laquelle le risque de cancer cutané ne serait pas augmenté dans le cas des expositions dans les cabines de bronzage. Plusieurs études ont même montré une élévation de ce risque chez les personnes faisant une séance moins d’une fois par mois.

Ce risque est en revanche bien identifié pour les patients traités par photothérapie médicale pour diverses maladies inflammatoires cutanées comme le psoriasis et, dans ce contexte, le nombre de séances totales d’UV prescrites médicalement et la dose cumulée d’UV qui y est associée sont contingentés. La première indication de la photothérapie est le psoriasis. C’est même grâce aux vertus du soleil constatées sur l’évolution de ce dernier qu’est née l’idée d’utiliser les rayons lumineux dans le traitement de cette maladie. On utilise la PUVAthérapie ou les rayons TL01, la PUVAthérapie étant probablement plus rapidement efficace. Il faut compter environ vingt séances de PUVAthérapie contre trente séances de TL01 pour « blanchir » une poussée de psoriasis. La photothérapie est uniquement indiquée pour traiter les poussées étendues. L’exposition au TL01 a, en revanche, l’avantage de ne pas nécessiter de précautions particulières (pas de prise de psoralène, donc pas de protection oculaire après la séance).

Une séance de 15 minutes dans une cabine de bronzage en France correspond à une exposition de même durée sur une plage des Caraïbes, sans protection solaire. Certes, le bronzage artificiel peut sembler plus sûr car il entraîne moins fréquemment l’apparition de coups de soleil, en raison d’un rayonnement pauvre en UVB, et il n’est pas associé à une sensation de chaleur aussi marquée que celle du soleil, faute d’émission d’infrarouges. Toutefois, augmenter votre dose totale d’UV reçue en une année en vous exposant aux UV artificiels, c’est accroître sensiblement votre risque de développer un cancer de la peau. En effet, ces UV dans les cabines de bronzage sont essentiellement constitués de rayonnements UVA qui pénètrent facilement la peau et induisent des lésions cellulaires difficiles à réparer. Ils sont ainsi impliqués dans l’apparition de cancers cutanés. Plusieurs études ont mis ce risque en évidence, en particulier quand cette exposition commence avant l’âge de 30 ans.

De nouvelles réglementations renforcent la sécurité, mais n’éliminent pas le risque de cancer. Deux arrêtés publiés en octobre 2014 renforcent les dispositions visant l’amélioration de la sécurité des usagers et de leur information sur les risques qu’ils encourent, notamment de cancers cutanés. Un encadrement strict (formation spécifique des esthéticiennes, interdiction d’utilisation avant 18 ans, affichage des médicaments photosensibilisants dans les salles d’attente…) a été mis en place depuis quelques années.

Toutefois, aucune disposition règlementaire encadrant l’activité du bronzage artificiel ne peut prétendre éliminer le risque de cancers de la peau associé à cette pratique.

Conseils de prévention pour les adultes et les enfants

Quel que soit le phototype, une protection solaire efficace et adaptée est indispensable pour réduire la pénétration des rayons UV dans la peau. « Toutefois, même si elle est indispensable, elle ne suffit pas, à elle seule, à limiter le risque de cancers cutanés. Il faut combiner un ensemble de précautions », rappelle Le Pr Marie-Aleth Richard :

Éviter de s’exposer au soleil au milieu de la journée, soit entre 12 h et 16 h en France métropolitaine pendant l’été, car c’est le moment où les rayons solaires sont les plus intenses, donc les plus dangereux.·Sortir couvert : la protection vestimentaire est celle qui arrête le mieux les UV. Au soleil, il est important de porter des vêtements limitant les parties découvertes du corps (tee-shirt, pantalon léger...) ; un chapeau à bords assez larges ; des lunettes de soleil avec filtre anti-UV (norme CE, catégorie 3 ou 4) et montures enveloppantes.
Rechercher l’ombre dans toutes les activités de plein air en été.
Renouveler fréquemment l’application de crème solaire haute protection anti-UVB et anti-UVA: la crème solaire est un complément aux autres précautions visant à protéger les zones découvertes du corps : cependant, même performante, elle ne filtre pas la totalité des UV. Elle doit être appliquée toutes les deux heures et en quantité suffisante car son efficacité diminue avec la transpiration et les baignades. L’utilisation d’une crème solaire ne doit pas conduire à augmenter la durée d’exposition solaire.
Il est également recommandé de ne pas avoir recours au bronzage artificiel (cabines UV).
Ne pas s’exposer après l’application de produits parfumés ou lors de la prise de certains médicaments photosensibilisants (demander conseil à son médecin ou à son pharmacien).

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À retenir :

L’exposition aux UV est responsable de la plupart des cancers cutanés, aux côtés d’autres facteurs de risque que sont : le phototype, les grains de beauté, l’immunodépression.

Deux stratégies de prévention :

Primaire qui intéresse l’ensemble de la population, adultes et enfants, pour lesquels l’objectif est de changer les comportements face à l’exposition solaire en les éduquant aux mesures de protection solaire : comportements d’éviction, crèmes solaires + vêtements, heure et durée d’exposition, fréquence de l’application de crème solaire haute protection, limiter le plus possible l’exposition des plus jeunes…

Secondaire permettant un dépistage précoce chez les sujets ayant déjà eu un carcinome cutané et dépistage des sujets ayant des facteurs de risque (kératose actinique, phototype clair, grains de beauté nombreux, forte exposition solaire…).

Surveiller sa peau de près

Face à une lésion chronique de la peau, une lésion qui change, qui s’ulcère ou qui saigne légèrement, le réflexe doit être la consultation rapide d’un dermatologue de façon à permettre un diagnostic précoce et, par voie de conséquence, un traitement simple et efficace.

Un suivi clinique rapproché

Une fois la lésion retirée, le malade doit être suivi régulièrement pour repérer une éventuelle récidive (tous les six mois la première année, puis sur une base annuelle) ou l’apparition éventuelle d’une autre lésion car il faut savoir que si l’on a déjà eu un carcinome cutané, on présente un risque accru d’en développer un autre : on ne traite pas la peau abîmée par le soleil, juste une de ses conséquences. Il faut par ailleurs renforcer la protection solaire (cf. § conseils).

Dr Sophie Carrillo