La prise en charge d’un nodule thyroïdien

Prédominance féminine

La prévalence des nodules thyroïdiens est variable selon le mode de découverte : 2 à 8 % à la palpation, 15 à 40 % à l’échographie, 20 à 60 % à l’autopsie. À ce jour, l’intérêt clinique de la découverte de lésions inférieures à 1 cm n’est pas démontré. L’incidence des nodules thyroïdiens augmente avec l’âge et on constate une prédominance féminine (rapport femme/homme : 2 à 3). Une carence iodée, même modérée, augmente cette incidence ainsi que l’exposition aux radiations ionisantes pendant l’enfance.

Suspicion de gravité

Les cancers de la thyroïde sont peu fréquents : environ 5 % des nodules thyroïdiens sont cancéreux.

Face à ces constatations, il n’est donc ni possible, ni justifié d’opérer tous les nodules thyroïdiens mais sans toutefois méconnaître un cancer de la thyroïde. Certains éléments cliniques représentent des éléments de suspicion de gravité : homme âgé de plus de 60 ans ou sujet jeune de moins de 20 ans, antécédents d’irradiation cervicale pendant l’enfance, antécédent familial de cancer de la thyroïde, augmentation progressive de la taille du nodule, nodule dur, irrégulier, fixé, adénopathie cervicale homolatérale (si bas située), des signes compressifs (dysphonie).

Première intention

Dans la majorité des cas, il s’agit d’un nodule sans aucun signe inquiétant de gravité, qu’il n’est pas justifié d’opérer, tout en ne prenant pas le risque de méconnaître un cancer de la thyroïde. Dans ce but, on demandera, en première intention, un dosage de la TSH et une échographie cervicale.

Le dosage de la TSH permettra de poser le diagnostic de thyrotoxicose clinique ou infraclinique (un taux de TSH indétectable fait suspecter un adénome toxique et indique une scintigraphie de la thyroïde) ou le diagnostic d’hypothyroïdie (thyroïdite ?).

L’échographie de la thyroïde permet de confirmer l’existence du nodule, d’apprécier sa taille et sa nature (solide, liquide, mixte) et de préciser ses caractéristiques en cas de nodule non liquidien. Elle examine également le reste de la thyroïde (taille des lobes, autres nodules, échogénicité), examine les aires ganglionnaires cervicales. Les résultats, consignés sur un schéma, permettent de guider la cytoponction. En présence d’un nodule non liquidien, certaines caractéristiques sont fortement évocatrices d’un cancer : hypoéchogénicité, absence de halo périphérique, limites irrégulières, présence de microcalcifications, hypervascularisation (Doppler), d’où l’intérêt de la cytoponction. La pratique de l’échographie a montré que le nodule thyroïdien unique est rare, le plus souvent d’autres nodules sont présents. En cas de malignité, dans deux tiers des cas, le cancer siège au niveau du nodule prédominant.

L’expérience de l’IGR

Depuis septembre 2008, à l’Institut Gustave Roussy, les nodules thyroïdiens peuvent être explorés en une seule venue. Après consultation avec le spécialiste, les examens complémentaires sont effectués. Le dosage de la TSH est prélevé et son résultat est disponible dans l’heure qui suit ; si son taux est bas une scintigraphie de la thyroïde est effectuée à la recherche d’un adénome toxique. Une échographie de la thyroïde et une ponction cytologique guidée par échographie sont réalisées. La lecture des lames par le cytologiste est effectuée aussitôt : si la ponction n’est pas contributive (< 5 %), elle est refaite immédiatement. Le patient est revu par le médecin qui lui explique les résultats des examens. Si la ponction est suspecte ou maligne, le patient est présenté à un chirurgien et s’il le désire, une date d’hospitalisation pour chirurgie lui est proposée. Si la cytologie est bénigne, le patient est réadressé à son médecin traitant qui en assurera la surveillance.

D’après la communication du Pr Martin Schlumberger (Institut Gustave-Roussy, Université Paris-Sud) lors du 4e Printemps de Bicêtre organisé par l’université Paris-Sud 11 et la Faculté de Médecine Paris-Sud, en partenariat avec sanofi-aventis.