SELON les recommandations de la Haute Autorité de santé, une chirurgie bariatrique peut être indiquée chez des patients présentant une obésité massive (indice de masse corporelle (IMC)› 40) ou ayant une obésité sévère avec un IMC› 35 et une comorbidité susceptible d’être améliorée par le geste chirurgical. Plus de 30 000 interventions ont été réalisées en France en 2011, soit restrictives, comme l’anneau et la sleeve-gastrectomie qui visent à réduire la capacité gastrique, soit mixtes, telles que le by-pass gastrique et la diversion bilio-pancréatique qui, à côté de la réduction de la capacité gastrique, visent à induire une diminution de l’absorption des éléments nutritifs. Outre des complications immédiates, cette chirurgie expose à des complications à moyen et long terme nutritionnelles et fonctionnelles, qui doivent être dépistées et traitées car leurs conséquences peuvent être graves chez ces patients fragiles, qui présentent souvent des carences avant même l’acte chirurgical. Les recommandations de la HAS soulignent la nécessité d’une évaluation du statut nutritionnel et vitaminique avant la chirurgie, avec au moins les dosages de l’albumine, de l’hémoglobine, de la ferritine, du coefficient de saturation du fer et de la transferrine, de la calcémie et des vitamines B1, B9, B12 et D. Le statut nutritionnel et vitaminique doit être ensuite contrôlé, trois à six mois après l’intervention puis annuellement. Une supplémentation est préconisée de façon systématique en cas de geste chirurgical mixte. Au cas par cas après chirurgie restrictive, mais l’observance des patients est souvent médiocre et des carences sont régulièrement observées.
Anémie dans 20 à 50 % des cas.
Parmi les plus fréquentes, la carence protéique, qui se traduit par une baisse du taux d’albumine, est rapportée chez près de 30 % des patients, 10 ans après un by-pass ou une diversion biliopancréatique. Elle semble en revanche rare après sleeve gastrectomie. La consommation de viande n’est pas toujours bien tolérée et il faut proposer d’autres sources de protéines (poissons, œufs, produits laitiers…), voire des suppléments à base de protéines de lactosérum, d’œufs ou de soja. Une anémie par carence martiale est observée dans de 20 à 50 % des cas, plus souvent après by-pass mais aussi après sleeve gastrectomie ; elle est alors secondaire à une diminution de la production d’acide chlorhydrique avec moindre conversion du fer ferrique en fer ferreux absorbable. Une carence en vitamine B12 s’observe chez environ 30 % des patients 2 à 3 ans après un by-pass. Elle se traduit le plus souvent par des signes hématologiques, mais aussi parfois par des symptômes neurologiques tels qu’une neuropathie périphérique, une ataxie ou une crise d’épilepsie. Une carence en acide folique est également possible après by-pass et sleeve gastrectomie. L’absorption des lipides est fortement réduite après by-pass et diversion biliopancréatique, mais peu modifiée par la sleeve gastrectomie. La malabsorption des graisses peut entraîner un risque accru de calculs rénaux. Une carence en substances caroténoïdes et en vitamine A, rarement symptomatique, peut être observée après by-pass ou diversion duodénale. La carence en vitamine D, secondaire à sa malabsorption, entraîne une hyperparathyroïdie qui contribue au remodelage osseux accru et ce même lorsque la calcémie est normale. Une supplémentation en calcium et en vitamine D est donc recommandée chez ces patients dont la densité minérale osseuse est souvent déjà amoindrie du fait de l’obésité. Une carence en vitamine E peut s’observer à distance de l’intervention et se traduire par des manifestations neurologiques. Des carences en vitamines K sont rapportées, elles sont exceptionnellement symptomatiques. Enfin, une carence en vitamine B1 est également possible, tout comme en zinc et en sélénium.
Troubles fonctionnels.
Si les vomissements sont fréquents en postopératoire, leur survenue à distance doit faire rechercher une complication telle qu’une sténose ou un ulcère anastomotique, une impaction alimentaire ou une hernie interne. Le reflux gastro-œsophagien, fréquent chez les sujets obèses, est volontiers amélioré par le by-pass, moins par la sleeve gastrectomie. Un ajustement peut être nécessaire en cas de reflux après anneau. Des hypoglycémies sont observés dans environ 0,4 % des cas après by-pass, le plus souvent post-prandiales et peu sévères. Le dumping syndrome, qui se manifeste par une tachycardie, des sueurs une hypotension et une diarrhée après ingestion d’un volume important de sucres ou de graisses est beaucoup plus fréquent (de 15 à 70 % après by-pass). Il s’observe surtout lors de la première année après la chirurgie, et conduit à proposer une diminution des apports en glucides, une augmentation des fibres et un fractionnement des repas Des troubles du transit sont possibles ; constipation ou diarrhée, dont la persistance doit faire rechercher une étiologie précise. Un syndrome de l’anse borgne est rapporté dans de 2 à 20 % des cas après by-pass. Enfin, la perte de poids rapide favorise la formation d’une bile lithogénique, avec un risque de lithiase biliaire dans de 30 à 40 % des cas en postopératoire. Pour certains auteurs une cholécystectomie systématique est justifiée. À défaut, un apport en acide ursodésoxycholqiue est proposé.
D’après un entretien avec le Pr Robert Benamouzig, chef du service de gastro-entérologie, hôpital Avicenne, Bobigny.
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