La radiofréquence contre l’œsophage de Barrett

De notre correspondante

« Nos résultats montrent qu'il existe une différence importante entre le traitement ablatif par radiofréquence de l’œsophage de Barrett et le traitement placebo », déclare le Dr Nicholas Shaheen (Université de Caroline du Nord, Chapell Hill), principal investigateur de l'étude dont les résultats sont publiés dans le « New England Journal of Medicine ».

L'œsophage de Barrett, qui survient chez 10 % des patients souffrant de reflux gastro-œsophagien chronique, est une affection au cours de laquelle la muqueuse œsophagienne, sous l'action répétée du reflux acide, est remplacée progressivement par une muqueuse glandulaire de type intestinal, la métaplasie intestinale. Sa prévalence dans la population serait de 1,6 %. La plupart des cas restent bénins, sans atypie cellulaire (non dysplasique).

Une survie inférieure à 15 % à 5 ans.

Cependant, un petit pourcentage de patients progressent vers une dysplasie de haut grade et présentent alors un risque d’adénocarcinome de l'œsophage (supérieur à 10 % par patient-année). Ce cancer, cinq fois plus fréquent que dans les années 1970, est associé a un pronostic sombre avec une survie inférieure à 15 % à 5 ans. Le traitement optimal de cette lésion précancéreuse demeure incertain. La norme thérapeutique actuelle consiste à surveiller le patient par endoscopie et à retirer chirurgicalement l'œsophage si une dysplasie de haut grade se développe.

Cette attitude thérapeutique pourrait changer grâce aux travaux de Shaheen et coll.. Cette première étude randomisée évalue le traitement ablatif par radiofréquence de l’œsophage de Barrett dysplasique.

L'ablation par radiofréquence (ARF), une procédure non invasive, utilise, pour détruire les cellules anormales, la chaleur transmise par des serpentins électromagnétiques situés à la surface d'un ballon.

« Le ballon est placé, puis gonflé, dans la zone de l'œsophage qui contient les cellules anormales, explique le Dr Shaheen. L'énergie est ensuite transmise à travers les serpentins électromagnétiques, afin de détruire les cellules anormales de la surface interne, sans endommager l'organe. »

Dans cette étude multicentrique (19 centres américains), lancée en 2006,127 patients porteurs d’un œsophage de Barrett associé à une dysplasie de faible ou de haut grade, ont été randomisés, dans un rapport de 2 sur 1, pour recevoir soit l'ablation par radiofréquence (ablation HALO, BARRX Medical) soit une procédure endoscopique placebo. La randomisation a été stratifiée selon le grade de la dysplasie (faible ou haut) et la longueur de l'œsophage de Barrett (moins de 4 cm ou de 4 à8cm).

Jusqu'à 4 séances d'ablation.

Les patients ont été suivis par biopsies endoscopiques (à 6 et 12 mois pour le faible grade, et à 3, 6, 9 et 12 mois pour le haut grade). Ils pouvaient recevoir jusqu'à 4 séances d'ablation (à 0, 2, 4, et 9 mois).

À 12 mois, l'ablation par radiofréquence se montre supérieure sur tous les points principaux de l'étude.

La dysplasie est complètement éradiquée chez 86 % des patients du groupe ablation, avec des taux similaires dans les deux sous-groupes (90,5 % pour une dysplasie de faible grade, 81 % en cas de dysplasie de haut grade), alors qu'elle n'est éliminée que chez 21 % du groupe témoin.

La métaplasie intestinale est complètement éliminée (retour à une muqueuse œsophagienne normale) chez 77 % des patients du groupe ablation contre seulement 2 % des témoins.

Bien que l'étude ne soit pas planifiée pour détecter une différence dans la progression de la maladie, moins de patients dans le groupe ablation présentent une progression de la dysplasie (3,6 % contre 16 %) et vers le cancer (1,2 % contre 9,3 %).

L'ablation, effectuée en consultation externe sous sédation intraveineuse, est associée, chez un quart des patients, à des symptômes de douleur thoracique, qui ne durent pas plus d'une semaine.

Dans le groupe ablation, une hémorragie gastro-intestinale (traitée par endoscopie) est survenue chez un patient sous antiplaquettaires et 5 patients (6 %) ont développé un rétrécissement œsophagien (traité par dilatation endoscopique).

Ces résultats, estime dans un éditorial le Dr Jacques Bergman (Amsterdam), sont bien meilleurs que ceux des autres thérapies ablatives évaluées dans cette indication Ainsi la thérapie photodynamique n'éradique la dysplasie de haut grade que chez 50 % des patients et crée des effets secondaires dans 94 % des cas.

Deuxièmement, poursuit-il, ces résultats suggèrent que la chirurgie de la dysplasie de haut grade ne doit plus être offerte de façon systématique.

Enfin, ajoute-t-il, « il semble peu justifié de soumettre les patients à une surveillance endoscopique tous les 3 mois indéfiniment, lorsque 3 ou 4 séances d'ablation peuvent résoudre de façon permanente le problème… Pour les patients ayant un œsophage de Barrett sans dysplasie, il est trop tôt pour promouvoir l'ablation par radiofréquence. Elle réclame une étude randomisée comparant chez ces patients la surveillance endoscopique et l'ablation par radiofréquence ».

New England Journal of Medicine, 28 mai 2009, p 2277 et 2353.