L’œsophage reconstruit par voie endoscopique transluminale

L’ÉQUIPE marseillaise conduite par le Pr Marc Barthet a procédé à une reconstruction œsophagienne par voie endoscopique transluminale sans thoracotomie et à double abord. Cette avancée majeure confirme l’expertise française dans le domaine de la chirurgie endoscopique transluminale ou NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) qui n’avait encore jamais été pratiquée à l’étage médiastinal où les risques vasculaires et infectieux sont majeurs.

Une perte de substance totale.

Dans les deux cas, il s’agissait d’une perte de substance œsophagienne survenue dans les suites de chirurgie bariatrique. Utilisée comme traitement de certaines obésités morbides, la sleeve gastrectomy entraîne dans 10 % des cas des conséquences délétères, à type de fistules qui ne sont principalement réparées par la mise en place de prothèses œsophagiennes. Les prothèses utilisées, partiellement couvertes, s’épithélialisent en même temps que l’œsophage et leur retrait entraîne une perte de substance œsophagienne, sur 10 cm de hauteur pour la première patiente traitée à Marseille, et sur la totalité de l’œsophage, pour la deuxième, en situation clinique gravissime.

« Une prothèse partiellement couverte avait été mise en place, confirme le Pr Barthet et son retrait a arraché la paroi œsophagienne, comme un stripping pour varices. »

« Dans ce deuxième cas, poursuit le chirurgien, l’œsophage était fermé aux deux extrémités, au niveau de la bouche de Kilian et du cardia, et cela interdisait à la patiente toute possibilité d’intervention traditionnelle qui consiste à transposer un morceau de colon dans le médiastin à la place de l’œsophage. On a passé un endoscope par voie buccale soit pour reconstituer le Kilian soit pour accéder au mur œsophagien. On a passé un deuxième endoscope par voie rétrograde à l’aide d’une gastrostomie chirurgicale. On a ensuite reconstitué la lumière œsophagienne sous contrôle radioscopique et endoscopique, les deux endoscopes se faisant face. »

À la suite de la reconstitution de la lumière œsophagienne, l’équipe a posé une prothèse couverte qui permet le redéploiement de la muqueuse œsophagienne « comme un tapis roulant », explique le Pr Barthet. Dans le mois qui suit, des dilatations successives permettent à l’œsophage de retrouver forme et fonctionnalité normales.

« Dans les deux cas, ces gestes ont été réalisés comme mesure d’urgence, la deuxième patiente, âgée de 52 ans, était condamnée pharyngostomie cutanée et une jéjunostomie d’alimentation à vie. »

La chirurgie bariatrique par voie endoscopique.

La technique NOTES utilisée par voie transvaginale et transgastrique n’avait jamais été réalisée chez l’homme par voie transœsophagienne. Il s’agit donc d’une première qui s’est faite grâce à la collaboration d’autres équipes, chirurgicale représentée par les Drs Olivier Emungia er Carine Visee, et ORL, avec le Dr Arnaud Deveze.

Le Pr Marc Barthet, spécialisé dans l’endoscopie digestive a d’autres défis : « Nous travaillons sur des modèles expérimentaux, notamment le cochon, sur une chirurgie bariatrique par voie endoscopique dont les résultats sont assez prometteurs », conclut-il.