LA CHIRURGIE par laparoscopie apporte-t-elle un réel bénéfice dans les cas des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) ? « De nombreuses publications qui ont montré tout l’intérêt de cette chirurgie que ce soit dans la maladie de Crohn ou dans la rectocolite hémorragique. Chez les femmes jeunes, qui désirent avoir des enfants, la laparoscopie réduit de manière notable les risques d’infertilité. Cela a été démontré de manière très claire dans les études publiées récemment, l’une par une équipe hollandaise, l’autre par notre équipe », indique le Pr Yves Panis.
Cette chirurgie s’est largement développée dans toutes les formes de la maladie de Crohn. « Plusieurs études randomisées et des méta-analyses ont montré une diminution de la morbidité et de la durée d’hospitalisation dans les formes sèches et sténosantes. Dans les formes faciles de Crohn: il faut la privilégier. », souligne-t-il, en évoquant aussi le bénéfice à long terme de cette chirurgie. « Elle réduit le risque de complications classiques (occulusions, éventrations des parois). Chez les patients jeunes, souvent réopérés, son bénéfice est durable dans le temps et ne pas le faire entraîne une perte de chance. »
La laparoscopie est aussi indiquée dans les formes plus compliquées (abcès, fistules, formes perforantes, récidives) de Crohn. « Comme d’autres, nous avons démontré que la laparoscopie pouvait petre utilisée dans les formes compliquées avec les mêmes résultats que pour la laparotomie. On peut dire que 90 % des maladies de Crohn relevant de la chirurgie, devraient bénéficier d’une laparoscopie », estime le Pr Panis.
Mais c’est dans le domaine de la rectocolite hémorragique que les nouveautés sont les plus intéressantes. « Dans cette pathologie, l’intervention de référence est l’iléo-anale. Or une laparoscopie est un facteur de réduction des risques de morbidité. Mais certains chirurgiens estiment qu’elle reste une technique un peu difficile », souligne le Pr Panis, en ajoutant que deux études, publiées très récemment dans The Annals of Surgery, doivent impérativement être prises en considération. « Par le passé, plusieurs publications ont montré que la coloproctectomie avec anastomose iléo-anale par laparotomie entraînait un risque important d’infertilité à cause des adhérences tubaires dues à une dissection pelvienne. A cause de cela, beaucoup de chirurgiens et de gastro-entérologues sont réticents à faire des iléo-anales chez des femmes jeunes.Ce qui peut se comprendre. Une solution alternative serait de faire une iléorectale. Mais très souvent, c’est impossible car le rectum est dans un très mauvais état. Et si le rectum est dans un état correct, la récidive de la maladie est quasi inéluctable », indique le Pr Panis.
Menée par une équipe hollandaise, la première étude a été publiée fin 2012. « Nos collègues ont comparé une vingtaine d’iléo-anales par laparotomie à une vingtaine d’autres par laparoscopie chez des femmes jeunes, qui voulaient avoir des enfants. Au bout de 60 mois, le groupe laparotomie présentait une fertilité d’environ 40 % contre 80 % dans le groupe des femmes laparoscopie. Notre étude, publiée en janvier 2013, a consisté à inclure des femmes jeunes souhaitant avoir des enfants. Chez les unes, on a utilisé l’iléo-anale par laparoscopie, les autres ont bénéficié d’une appendicectomie par laparoscopie (groupe contrôle). À trois ans, la fertilité était de 86 % dans le premier groupe, soit un niveau identique à celui du deuxième groupe (90 %). Ces deux études confirment de façon nette le bénéfice de la laparoscopie chez ces femmes jeunes chez lesquelles il y a une indication de coloproctectomie avec anastomose iléo-anale », indique le Pr Panis.
Son équipe est aussi en train d’évaluer une nouvelle technique de chirurgie colorectale reposant sur l’utilisation d’un seul trocart. « Lors d’une cœlioscopie, on met une caméra au niveau de l’ombilic et 4 à 5 trocarts un peu partout dans le ventre. Actuellement, nous développons une technique avec un seul trocart, ce qui pourrait apporter un petit bénéfice au niveau esthétique mais aussi en morbidité postopératoire », indique le Pr Panis, en précisant qu’une étude randomisée va être conduite pour évaluer l’intérêt de cette technique.
D’après un entretien avec le Pr Yves Panis, chef du service de chirurgie colorectale de l’hôpital Beaujon, à Clichy.
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