L’examen clinique
L’interrogatoire permet de caractériser ce saignement, d’en préciser les circonstances (notion de traumatisme, de prurit). L’examen clinique permet d’identifier une cause locale vulvaire ou vaginale, d’éliminer une autre origine du saignement, urinaire ou rectal, et enfin de vérifier l’existence de signes hormonaux associés (développement ou sensibilité mammaire) ; sans oublier de faire tousser l’enfant afin d’extérioriser une lésion vaginale et de pratiquer un toucher rectal avec le petit doigt en l’ayant expliqué à l’enfant.
Les causes vulvaires
Cause traumatique
Les plaies de la vulve par chute à califourchon sont les causes les plus fréquentes en médecine générale. Les lésions siègent généralement au niveau de la partie antérieure de la vulve (petites lèvres, clitoris) et peuvent s’étendre au périnée en cas de traumatisme violent. La plaie, souvent linéaire, peut saigner abondamment et cicatrise en 1 ou 2 jours.
Les lésions postérieures font évoquer la possibilité d’un sévice.
Cause dermatologique
Les lésions dermatologiques ne donnent pas d’hémorragie abondante et se traduisent généralement par quelques traces sanguinolentes qui salissent les sous-vêtements.
Les vulvites sont des lésions très algiques qui s’accompagnent d’une dysurie ou d’une constipation. Il s’agit de traces de sang mêlées à des leucorrhées. Il est important de vérifier s’il n’existe pas une anite associée. Dans la majorité des cas, les règles simples d’hygiène sont le meilleur traitement.
Le lichen scléreux vulvaire touche la petite fille vers 2-4 ans. Les hémorragies sont peu abondantes et sont la conséquence de lésions de grattage intense. Un traitement local par corticoïdes est prescrit sur une longue période (2 à 3 mois).
Les angiomes et les dysplasies angiomateuses ou artérioveineuses peuvent s’accompagner de saignements lorsque les lésions concernent les muqueuses.
Enfin, les condylomes saignent exceptionnellement
Prolapsus de l’urètre
Il s’observe plus fréquemment chez les petites filles noires. À l’examen, on observe une tuméfaction arrondie rouge de volume très variable, située sous le clitoris. Le traitement repose en première intention sur l’application locale d’antiseptiques et de corticoïdes associée à des anti-inflammatoires stéroïdiens et des antalgiques per os.
Les causes vaginales
Corps étrangers intravaginaux et vaginites
Les corps étrangers intravaginaux ne saignent que s’il s’agit d’un objet contondant. Les vaginites avec ou sans corps étranger représentent une cause fréquente s’accompagnant de petites pertes sanglantes associées à des leucorrhées fétides. Le toucher rectal est souvent nécessaire pour les corps étrangers hauts situés enclavés dans le cul-de-sac.
Tumeurs vaginales
Elles sont beaucoup plus rares, il s’agit d’hémorragie de sang rouge. Il est important de faire tousser l’enfant ce qui permet d’extérioriser la tumeur.
La prise en charge dépend du type de tumeur.
Les causes utéro-ovariennes
Kyste ovarien du syndrome de Mac Cune Albright ou tumeur de la granulosa
Ces causes sont difficiles à mettre en évidence par le seul examen clinique. On sera orienté par l’association d’un saignement vaginal avec un développement de la glande mammaire. Il s’agit là de saignement par développement de l’endomètre sous l’influence d’une sécrétion d’estrogènes ovariens. Selon l’âge, on peut évoquer un kyste dans le cadre d’un syndrome de Mac Cune Albright chez la toute petite fille entre 2 et 4 ans ou une tumeur de la granulosa chez une fille entre 7 et 9 ans. L’échographie pelvienne est la clé du diagnostic.
Ménarche précoce, puberté précoce centrale
On parle de puberté précoce si l’âge de l’enfant est inférieur à 8 ans.
Les menstruations précoces peuvent durer quelques jours et se reproduire de façon cyclique, tous les 28 à 30 jours, pendant 2 à 3 mois avant de régresser spontanément. Ces ménarches sont inaugurales de la puberté : on recherche une accélération de la croissance, un petit développement des caractères sexuels secondaires, une avance de l’âge osseux. Un examen gynécologique, un bilan hormonal et une échographie pelvienne sont nécessaires. Un traitement par analogue du GNRH est indiqué.
Cause utérine
Très exceptionnellement, il peut s’agir d’une cause utérine sans aucune anomalie ovarienne (adénocarcinome utérin à petites cellules ou malformations artérioveineuses).
Cas particuliers : les abus sexuels
Peu de signes sont révélateurs d’un traumatisme récent (lacération aiguë ou ecchymose de l’hymen, lacération anale profonde) ou ancien (encoche complète de l’hymen ou absence d’hymen en inférieur/postérieur). Il faut toujours confronter les données d’examen à l’histoire de l’enfant, ces signes n’étant pas spécifiques d’abus.
Saignement sans cause
Il arrive fréquemment qu’aucune cause ne soit retrouvée au saignement (16 à 25 % des cas selon les séries). Le saignement serait alors probablement lié à une très grande fragilité de la muqueuse vaginale.
D’après la communication du Dr Catherine Pienkowski (CHU Toulouse) aux Entretiens de Bichat.
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