Les délais recommandés entre l’arrêt des traitements de fond des rhumatismes inflammatoires et la conception sont aujourd’hui pour la plupart plus courts qu’auparavant.
Les délais préconisés entre l’arrêt de ces traitements et l’arrêt de la contraception ont été raccourcis, ce qui permet d’éviter que certaines femmes ne restent sans aucun traitement pendant une trop longue période en cas de délai prolongé à la conception ou que la recrudescence de l’activité de la maladie ne nécessite une reprise du traitement antérieur alors que le projet de grossesse n’a pas abouti.
Le méthotrexate (MTX) est un médicament tératogène, qui impose la prise d’une contraception efficace. En cas de désir de grossesse, il a pendant longtemps été recommandé de respecter un délai de 3 mois entre l’arrêt du méthotrexate et l’arrêt de la contraception. Ce délai a été officiellement ramené à un mois (un cycle) dans la fiche du club rhumatismes et inflammation (CRI) [1]. Le centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT, http://www.lecrat.org) estime que la conception peut être envisagée dès le lendemain de l’arrêt du MTX (2).
« Pour les anti-TNFα, qui ne sont pas tératogènes chez l’animal ni mutagènes dans les tests précliniques, nous disposons désormais d’un certain recul et bénéficions de l’expérience des gastro-entérologues », souligne le Pr Philippe Goupille. Sur la base de ces données, « il est logique, si l’activité de la maladie ayant justifié du traitement par anti-TNFα le nécessite, d’autoriser la poursuite du traitement anti-TNFα chez la femme jusqu’à la confirmation de la grossesse », indique la fiche du CRI (1). La poursuite, ou la reprise, des anti-TNFα au cours de la grossesse est discutée au cas par cas, « lorsque l’activité de la maladie rhumatismale met en péril l’avenir fonctionnel de la patiente ».
Des délais variables
« Une attention particulière doit être portée au cours du troisième trimestre de la grossesse, en raison de la demi-vie prolongée de certains biomédicaments comme l’infliximab », indique le Pr Goupille. Des concentrations élevées d’anti-TNFα peuvent en effet être retrouvées chez le nouveau-né, parfois supérieures à celle observée chez la mère, avec des conséquences délétères sur le risque infectieux post-natal.
Les données sur les autres biomédicaments (abatacept, rituximab, tocilizumab) sont peu nombreuses.
Le léflunomide est tératogène et un délai de 3,5 mois (qui correspond à 7 demi-vies) est recommandé par le CRAT entre l’arrêt du traitement et la conception. Il peut être raccourci en utilisant une procédure de wash-out (3). « En cas de survenue d’une grossesse non prévue sous MTX ou anti-TNFα, il n’y a pas d’indication systématique à une interruption médicale de grossesse, insiste le Pr Goupille. Une surveillance échographique rapprochée est instaurée ».
La question de la poursuite de l’allaitement peut se poser en cas de reprise évolutive de la maladie quelques semaines après l’accouchement, situation assez fréquente, nécessitant la reprise de l’anti-TNF. Selon les dernières mises à jour du CRAT en 2014, l’utilisation de l’adalimumab, de l’étanercept et de l’infliximab est envisageable chez une femme qui allaite.
Désir de paternité
Selon les experts du CRI et du CRAT, le traitement par anti-TNFα peut être poursuivi chez un homme avec désir de paternité (1). De même, le léflunomide peut être poursuivi chez un homme désirant concevoir (3). En revanche, en cas de traitement par MTX, compte tenu de la durée de 72 jours de la spermatogenèse, un délai de 3 mois est recommandé entre l’arrêt du MTX et la conception.
(1) http://www.cri-net.com/recherche/fichespratiques/Anti-TNF_Dec2010/19_Gr…
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024