La prise en charge de la douleur postopératoire en chirurgie gynécologique et pelvienne est une des composantes majeures du concept de réhabilitation améliorée en chirurgie (RAC) dont la mise en place est un élément marquant de cette dernière décennie. La RAC elle-même peut aider à optimiser les procédures de prise en charge de chirurgie ambulatoire, ce qui reste un des objectifs prioritaires pour les années à venir.
Des chirurgies moins invasives
L’évolution des techniques opératoires et l’utilisation des nouvelles énergies (bipolaire avancée, ultracision, plasma) permettent de privilégier les voies d’abord chirurgicales mini-invasives qui diminuent l’agressivité du geste immédiat, limitent les réactions inflammatoires postopératoires et concourent de fait à une limitation des douleurs postopératoires.
Ces techniques ont aussi limité ou supprimé le recours au drainage du site opératoire, ont fait évoluer les habitudes pour permettre l’ablation précoce ou la non-utilisation des sondes urinaires. Autant d’éléments qui ont limité le stress postopératoire et facilitent la mobilisation précoce des patientes en limitant, de ce fait, la gêne et la douleur postopératoire.
Une analgésie multimodale
À côté de ces évolutions, la prise en charge de la douleur postopératoire implique dans une globalité d’analgésies multimodales, instituées dès la période peropératoire.
Le traitement antalgique, instauré dès le début d’une intervention voire en prémédication, associe paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). En peropératoire, il est important d’y associer des morphiniques de courte durée d’action pour limiter ou supprimer les effets secondaires postopératoires représentés par le prurit, les nausées et vomissements, les constipations ou les rétentions urinaires. L’objectif recherché pour la patiente est l’association du contrôle de la douleur et de la limitation des effets secondaires des antalgiques. Cela permettant des hospitalisations ambulatoires ou de très courte durée.
Une anesthésie locorégionale associée à l’AG
Le contrôle de la douleur postopératoire peut en outre comporter la réalisation d’une analgésie locorégionale, potentiellement associée à une anesthésie générale dans le cadre des chirurgies gynécologiques pelvi-abdominales avec laparotomie, tout particulièrement en oncologie. On peut être amené, outre l’utilisation des péridurales pour analgésie pelvienne, à utiliser des péridurales thoraciques sur des chirurgies par laparotomie avec incision au-dessus de l’ombilic. On peut alors pratiquer un bloc TAP (transversus abdominis plane) ou un bloc du carré des lombes avec injection d’anesthésique local dans le tissu sous cutané.
Évaluation stricte en postopératoire
La surveillance postopératoire se fait à partir d’échelle visuelle analogique (EVA) cotée de 0 à 10. On privilégie alors les antalgiques par voie orale (AINS et paracétamol). Ils sont habituellement bien tolérés avec peu d’effets secondaires – les posologies du paracétamol doivent être réduites en cas d’atteinte hépatique. Le nefopam peut être combiné au paracétamol et il est d’efficacité supérieure à la majorité des analgésiques non morphiniques. Les morphiniques seront utilisés par voie cutanée, orale ou par injection en cas d’efficacité insuffisante de l’analgésie multimodale. En dernier recours, si la voie orale antalgique n’est pas possible ou est déconseillée, on peut utiliser des pompes à morphine.
Le but est d’éviter de rentrer dans un cercle vicieux où il y a un retard de mise en route d’un protocole d’antalgie efficace et survenue de douleurs invalidantes.
L’acupuncture, les neurostimulations transcutanées, l’ostéopathie, n’ont pas été étudiées en chirurgie gynécologique et ne peuvent être recommandées de principe.
Une patiente bien informée
Pour optimiser l’efficacité des traitements de la douleur postopératoire, il est essentiel d’informer les patientes en préopératoire sur la mise en œuvre d’une stratégie thérapeutique pour les rendre actrices de leur réhabilitation. Pour optimiser cette prise en charge, il faut les convaincre de limiter leur consommation de tabac et d’alcool en amont de l’intervention, et être vigilant sur l’absence de carence nutritionnelle et sur la correction d’une anémie préopératoire.
Le succès du déploiement de cette approche d’antalgie efficace postopératoire au sein d’une structure repose sur la compréhension de sa prise en charge par les patientes et sur la détermination des équipes, associé à une étroite collaboration de l’ensemble des professionnels de santé impliqués dans cette démarche antalgique.
Exergue : Le but ultime est d’éviter de rentrer dans un cercle vicieux où il y a un retard de mise en route d’un protocole d’antalgie efficace et survenue de douleurs invalidantes
* CHU Bicêtre (AP-HP), Faculté de Médecine Paris-Sud Saclay, CESP-INSERM U1018 « Reproduction et Développement de l’enfant », Le Kremlin Bicêtre ** Hôpital Simone Veil, Eaubonne
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