LA QUESTION est sujet à controverses. Y a-t-il un intérêt à donner des antirétroviraux dès l’infection primaire à VIH ? Un essai randomisé néerlandais apporte de nouvelles données en faveur du « oui ». L’équipe de l’université d’Amsterdam dirigée par Marlous Grijsen montre chez 168 patients en phase primaire de l’infection VIH qu’un traitement précoce et transitoire de vingt-quatre semaines permet de retarder la reprise des antirétroviraux et d’avoir une virémie résiduelle plus faible lors de la stabilisation de l’infection. La mise en route du traitement antirétroviral chronique se décide ensuite sur les critères classiques, c’est-à-dire sur un taux de CD4 ‹ 350/mm3 ou la survenue d’une infection opportuniste. Mais les auteurs vont plus loin en suggérant que le meilleur conseil à donner en phase primaire de l’infection est de « commencer les antirétroviraux dès que le patient se sent prêt à le faire ». Sans préciser s’il s’agit de façon transitoire ou définitive.
Charge virale au « setpoint »
Le recrutement a été réalisé parmi 13 centres spécialisés dans le VIH aux Pays-Bas. Les 168 participants en phase primaire de l’infection étaient randomisés dans l’un des trois bras de l’étude : pas de traitement, vingt-quatre ou soixante semaines d’antirétroviraux (ARV). Le traitement RV reposait sur un schéma à trois classes thérapeutiques : zidovudine/lamivudine (300/150 mg), éfavirenz (600 mg) et lopinavir/ritonavir (533/133 mg). Ce dernier était interrompu en cas de charge virale ‹ 50 copies/ml. L’étude était conçue pour deux objectifs principaux. Le premier était de mesurer la virémie résiduelle lors de la phase de stabilisation, ou « setpoint ». Pour le bras sans traitement, il s’agissait de la charge virale à trente-six semaines après randomisation, et pour les deux bras avec ARV, de la charge virale à trente-six semaines après l’arrêt du traitement. Le second objectif était de mesurer la durée totale sans traitement (« off »), ce qui correspondait à la période allant de la randomisation au début des ARV dans le bras sans traitement et à celle allant de la fin du traitement précoce à la reprise des ARV.
Les chercheurs ont ainsi observé que le « setpoint » était plus faible dans les groupes traités, à 4,0 et 4,3log10 copies/ml respectivement pour les bras vingt-quatre et soixante semaines, par rapport à 4,8 log10 copies/ml pour le bras sans traitement. De plus, la durée totale « off » était de 0,7 an pour le bras non traité, par rapport à 3,0 et 1,8 ans pour les bras vingt-quatre et soixnate semaines. Le taux moyen des CD4 à la (re)prise des ARV était de 294/mm3 dans le bras non traité et de 322 et 317 dans les bras 24 et 60 semaines.
Transitoire ou à vie
Une réserve cependant : à la phase précoce, les patients sont éprouvés par l’annonce et souvent fragilisés et l’observance pourrait ne pas être optimale. Sans compter qu’un traitement transitoire pourrait favoriser l’émergence de résistance et de mutants viraux. Ce qui fait dire aux auteurs, compte-tenu de la brièveté de l’intervalle « off », « la réelle question est peut-être celle de ne pas arrêter le traitement transitoire et de le poursuivre à vie » et de poursuivre « la mesure aurait un impact bénéfique sur la santé publique en diminuant l’infectivité ». La meilleure attitude serait pour eux de « débuter les antirétroviraux dès que les patient se sent prêt à le faire ».
PLoS Med 9(3):e1001196. doi:10.1371/journal.pmed.1001196
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024