LE DIAGNOSTIC de migraine est établi à l’aide des critères de l’IHS (International Headache Society) et de l’examen clinique.
La migraine est caractérisée par des crises récurrentes (au moins 5 crises dans la vie) séparées par des intervalles libres de toute douleur. Les crises de céphalées durent en l’absence de traitement de 4 à 72 heures. Elles sont unilatérales, pulsatiles, modérées ou sévères, aggravées par les activités physiques de routine (au moins deux de ces critères). Elles sont accompagnées de nausées et/ou vomissements, de phono- et/ou photophobie. Dans environ 15 % des cas, la crise peut être précédée d’une aura (visuelle dans la grande majorité des cas).
La migraine doit être distinguée de la céphalée de tension, céphalée plus diffuse, non pulsatile, non aggravée par l’effort, moins intense, sans signes digestifs, parfois accompagnée de phonophobie ou de photophobie.
Une fois le diagnostic posé, aucun examen complémentaire (scanner ou IRM cérébrale) n’est nécessaire (recommandations ANAES).
Céphalée en coup de tonnerre.
En revanche, chez un migraineux connu, il est recommandé de pratiquer un scanner ou une IRM cérébrale devant une céphalée d’apparition brutale (dite en « coup de tonnerre »), une céphalée récente se différenciant de la céphalée habituelle et une anomalie à l’examen clinique.
Devant une céphalée aiguë sévère s’installant en moins d’une minute, prolongée plus d’une heure et jugée intense, il est recommandé de pratiquer, en urgence un scanner sans injection ou une IRM cérébrale.
Pour mieux percevoir la sévérité de la migraine et de tenir compte du retentissement de la maladie sur la vie quotidienne, il est nécessaire d’évaluer le handicap du migraineux : fréquence des crises, durée, intensité, signes associés, facteurs déclenchants, médicaments utilisés… Il faut également rechercher à l’interrogatoire, un syndrome dépressif ou anxieux.
Les facteurs déclenchants de la migraine sont multiples propres à chaque migraineux : stress, fatigue, efforts physiques ou intellectuels importants, certains aliments ou parfums, chute d’estrogènes chez les femmes…
Migraine cataméniale.
Le lien entre vie hormonale féminine et évolution des céphalées est bien établi. Dans l’enfance, la migraine affecte autant les filles que les garçons. La prédominance féminine de la migraine apparaît à partir de la puberté avec un sex ratio de trois femmes pour un homme. Le pic de prévalence de la migraine chez la femme est maximum entre 25 et 35 ans.
Environ une femme migraineuse sur dix souffrirait de crises au moment de ses règles et exclusivement pendant cette période du cycle (pendant 3 jours environ). Elles coïncident avec la baisse brutale des estrogènes qui provoquent les menstruations.
Au cours de la grossesse, les crises sont usuellement beaucoup moins fréquentes. Cet amendement est surtout notable dans les deux derniers trimestres. Sous contraceptifs oraux, un tiers des patientes voient leurs crises migraineuses augmenter, un tiers n’observe aucune modification et un tiers a moins de crises. La migraine n’est pas une contre-indication aux estroprogestatifs. Certains travaux suggèrent que les estroprogestatifs faiblement dosés en éthinyl-estradiol entraînent moins de céphalées.
« L’apparition de migraine de novo après 45-50 ans doit conduire à la réalisation systématique d’examens complémentaires : scanner cérébral sans et avec injection de contraste ou IRM. Il faut également éliminer une origine cervicale, une sinusite, des douleurs dentaires ou une maladie de Horton », explique le Dr Dominique Valade chef du Centre Urgence Céphalées de l’hôpital Lariboisière, Paris) « L’apparition de migraine pendant la période péri-ménopausique n’est pas exceptionnelle. »
Malgré la décroissance de la prévalence de la migraine avec l’âge, la prépondérance féminine de la migraine se maintient même à des âges avancés : ainsi après 70 ans, le sexe ratio est de 2,5 femmes pour 1 homme.
Chez les migraineuses connues, il est classique de dire que la migraine s’aggrave juste avant et au moment de la ménopause, puis s’améliore ensuite.
L’influence du traitement hormonal de la ménopause qu’il soit séquentiel ou continu est également variable : amélioration de la migraine, stabilisation, ou au contraire apparition de migraines de novo ou aggravation des crises anciennes.
« La prise en charge thérapeutique (traitement de crise et ± de fond) de la migraine est identique à celle d’un patient plus jeune en tenant compte évidemment d’éventuelles pathologies associées et/ou de traitements au long cours observés », souligne le Dr Dominique Valade. Les triptans peuvent être débutés jusqu’à 65 ans, voire continués ensuite, mais on sera vigilant sur le plan cardiovasculaire.
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