Première découverte, le germe isolé était une entérobactérie non référencée. Toutes les poches provenaient d’un même lot du laboratoire Marette, produit le même jour. Elles contenaient le même germe, rarement retrouvé dans les cas d’infections hospitalières. Cette nouvelle espèce d’entérobactérie non encore nommée, d’origine probablement environnementale, était a priori proche d’Ewingella americana et de Rahnella aquatilis.
Un quatrième décès, antérieur de quelques mois, était ensuite signalé, toujours à Chambéry, toujours avec une poche Marette, mais d’un lot différent. Les seize établissements approvisionnés par Marette étaient alors invités à signaler décès ou accidents concernant des nourrissons et le fonctionnement de l’Hôpital de Chambéry analysé par l’Agence Régionale de Santé Rhône-Alpes.
Lors de la préparation
La piste de la contamination des poches lors de leur préparation par le laboratoire se précisait, à mesure que s’écroulaient les autres hypothèses, les bonnes pratiques ayant été appliquées à tous les étages, des fournisseurs des pochettes et des spécialités entant dans la composition des solutions, aux transporteurs (chaîne du froid et intégrité des emballages). En revanche, les conditions de fabrication au sein du laboratoire ne respectaient pas strictement l’intégralité des bonnes pratiques selon les inspecteurs diligentés par l’ANSM* sans que pour autant la cause probable de la contamination soit identifiée…
Des conséquences lourdes
Par ailleurs, un bacille à Gram négatif était retrouvé dans au moins 6 des poches saisies (et non utilisées) du lot incriminé. L’établissement de Chambéry, en dépit de quelques dysfonctionnements mineurs, était mis hors de cause. Enfin, 9 cas d’infection potentiellement suspects ont été repérés dont trois dans d’autres établissements (clients également de Marette) que celui de Chambéry. Le laboratoire fermait ses portes en juillet, après plus de six mois de suspension d’activité, un délai insuffisant pour mettre l’établissement en conformité aux bonnes pratiques de fabrication, un délai insupportable sur le plan économique pour l’entreprise normande.
* Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de Santé, www.ansm.sante.fr
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