La Haute Autorité de santé (HAS) a publié en janvier 2016 une « fiche mémo » (7 pages, résumant un texte long de plus de 100 pages) pour aider les prescripteurs, en ville et à l’hôpital, qui sont amenés à prendre en charge des enfants douloureux (1).
Pas de codéine avant 12 ans
La codéine, antalgique de palier 2, était indiquée jusqu’en 2013 chez l’enfant à partir de 1 an dans les douleurs « d’intensité modérée à intense ou ne répondant pas à l’utilisation d’antalgiques de palier 1 utilisés seuls ». La codéine pouvait notamment être utilisée en médecine de premier recours pour prendre en charge les otites hyperalgiques ou les gingivostomatites. Des événements indésirables graves (dont des décès) attribués à l’utilisation de la codéine, principalement en post-amygdalectomie, ont conduit l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) à recommander en avril 2013 de ne plus utiliser la codéine chez les enfants de moins de 12 ans.
Le tramadol comme alternative à partir de 3 ans
Outre le fait que le paracétamol et l’ibuprofène restent les antalgiques de palier 1 de choix, cette fiche mémo indique que le tramadol (antalgique de palier 2) est « recommandé en alternative à la codéine chez l’enfant de plus de 3 ans, dans certaines situations cliniques de prise en charge d’une douleur intense d’emblée ou en cas d’échec du paracétamol et de l’ibuprofène ». La fiche mémo de la HAS fournit des recommandations détaillées de posologie et des exemples d’indications, et rappelle les principales contre-indications aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l’ibuprofène. Le tramadol est donc la principale alternative à la codéine. Il est conditionné sous forme à libération immédiate (Contramal, Topalgic) et en forme à libération prolongée (Topalgic LP). La posologie recommandée est de 1 à 2 mg/kg/prise toutes les 6 à 8 heures (maximum 100 mg/prise).
Ainsi on retiendra que le tramadol peut être utilisé à partir de 3 ans et la codéine à partir de 12 ans. La prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l’enfant de moins de 3 ans repose principalement sur le paracétamol et l’ibuprofène.
Syndrome néphrotique, idiopathique dans 90 % des cas
La HAS a publié au mois d’avril 2016 une version actualisée du Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) pour la prise en charge du syndrome néphrotique de l’enfant (2). Elle rappelle que le syndrome néphrotique est défini par une protéinurie abondante (rapport protéinurie/créatininurie > 0,2 g/mmol sur un échantillon d’urine, ou protéinurie > 50 mg/kg/j sur un recueil des 24 heures) associée à une hypoalbuminémie < à 30 g/l. Chez l’enfant, le syndrome néphrotique est dans 90 % des cas en lien avec une maladie appelée syndrome néphrotique idiopathique ; dans ce cas, le syndrome néphrotique est dit « pur » (sans HTA, ni insuffisance rénale organique, ni hématurie macroscopique).
Le syndrome néphrotique doit être évoqué chez un enfant présentant des œdèmes blancs mous, indolores et déclives ; il faut alors réaliser une bandelette urinaire à la recherche d’une protéinurie.
Une prise en charge multidisciplinaire
La HAS rappelle que le suivi est assuré conjointement par le médecin hospitalier et le médecin traitant. La prise en charge initiale doit être réalisée au cours d’une hospitalisation dans un service de pédiatrie. Après le traitement de la première poussée, une consultation annuelle est recommandée avec un médecin hospitalier. Le syndrome néphrotique nécessite une prise en charge globale impliquant le médecin généraliste, le pédiatre, le pédiatre néphrologue, le diététicien et le psychologue. Les moyens thérapeutiques qui peuvent être mis en place par le pédiatre néphrologue comprennent les traitements symptomatiques (gestion des apports hydrosodés, traitement antihypertenseur, anticoagulant, anti-infectieux…) et les traitements spécifiques tels que corticoïdes et immunosuppresseurs.
Les patients atteints de syndrome néphrotique sont à risque accru d’infections, en particulier à pneumocoque et à germe encapsulés (Hæmophilus, Klebsielle). La HAS rappelle que « le respect du calendrier vaccinal doit être la règle ». Pour les enfants de plus de 5 ans, il faut réaliser une dose de vaccin pneumococcique conjugué 13-valent puis, 2 mois après, une dose de vaccin polyosidique 23-valent (« priming »).
Hôpital Necker – Enfants malades, Université Paris Descartes,
(1) http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-02/pri… http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2628561/fr/syndrome-nephrotique-…
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