C’est une grande première. « Jusque-là, il n’y avait pas de recommandations francophones pour la prise en charge du pneumothorax. Il y avait des recommandations américaines qui dataient des années 2000 et des recommandations anglaises de 2010. En 2015, on a aussi eu un texte européen. Mais pour la France, il n’y avait rien », explique le Pr Stéphane Jouneau, chef du service de pneumologie du CHU de Rennes et coordonnateur des Recommandations formalisées d’experts pour la prise en charge des pneumothorax spontanés primaires.
Publié en début d’année, ce texte a été réalisé sous l’égide de la Société de pneumologie de langue française (SPLF), avec la collaboration de la Société française de médecine d’urgence (SFMU), de la Société de réanimation de langue française (SRLF), de la Société française de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (SFCTCV), et de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR). « Nous avons aussi largement discuté avec des patients qui faisaient partie des relecteurs et qui pouvaient voter. Cela nous a été très utile notamment sur la partie de la prise en charge. Ces patients ont insisté sur deux points majeurs : la nécessité de développer une prise en charge ambulatoire et de mieux traiter la douleur à tous les stades », indique le Pr Jouneau.
Le texte apporte d’abord la question du diagnostic. « Nous avons estimé que la radiographie thoracique standard devait rester l’examen à faire en première intention. Nous avons largement discuté des autres examens mais nous n’avons pas retenu le scanner thoracique comme examen de première intention. C’est certes meilleur que la radio mais cela irradie davantage. C’est aussi un examen plus coûteux et moins facilement accessible », indique le Pr Jouneau.
Sur la prise en charge, les recommandations soulignent donc tout l’intérêt de l’ambulatoire. « Si l’exsufflation est réussie, le patient peut repartir à domicile avec seulement un pansement. On peut aussi poser de petits pour le drainage avec une valve unidirectionnelle. C’est très rapide, et les patients peuvent retourner chez eux, cela étant systématiquement suivi d’une consultation avec le pneumologue à J2 et J4. Cela leur évite de rester hospitalisés durant quelques jours et ce sont vraiment des solutions parfaites pour les patients jeunes, qui ne présentent pas de comorbidités », indique le Pr Jouneau, en étant conscient que ce passage vers l’ambulatoire sera un changement important dans les pratiques des pneumologues. « Aujourd’hui, la majeure partie des centres, qu’ils soient publics ou privés, ne font pas d’ambulatoire. Il va donc falloir que certaines habitudes très ancrées évoluent. En revanche, nous avons décidé de ne pas retenir la prise en charge conservatrice, c’est-à-dire de ne rien faire sur le pneumothorax de grande abondance. », explique le Pr Jouneau.
Orientation pneumologique
De larges discussions ont concerné la chirurgie. « Nous avons aussi beaucoup discuté avec nos collègues de chirurgie thoracique et recommandons une chirurgie mini-invasive, avec une attention particulière accordée au traitement de la douleur. C’est un point crucial pour les patients et nous pouvons probablement encore améliorer l’antalgie », souligne le pneumologue.
La phase post-pneumothorax repose sur la prévention de la récidive. « On sait qu’elle survient dans 30 % des cas dans les deux ans qui suivent un premier pneumothorax. La priorité est vraiment d’instaurer un sevrage de tous les produits fumés : le tabac mais aussi le cannabis. Les patients qui arrêtent de fumer ont quatre fois moins de risques de récidiver », indique le Pr Jouneau, en soulignant la nécessité que tout patient présentant un pneumothorax spontané primaire, soit vu par un pneumologue. « Dans de nombreux centres, ce sont les urgentistes, les réanimateurs ou les chirurgiens thoraciques qui voient les patients en premier, mais il est important d’instaurer une filière de soins bien cadrée, qui permette d’orienter le patient rapidement et systématiquement vers le pneumologue. »
Entretien avec le Pr Stéphane Jouneau, chef du service de pneumologie du CHU de Rennes et coordonnateur des Recommandations formalisées d’experts pour la prise en charge des pneumothorax spontanés primaires
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