Un deuxième souffle pour la BPCO ?

L’endoscopie interventionnelle fera-t-elle un jour partie de l’arsenal thérapeutique de la BPCO, aux côtés des bronchodilatateurs et de la réhabilitation respiratoire ? Si rien n’est encore acquis, plusieurs travaux commentés lors du récent Congrès de pneumologie de langue française (CPLF) suggèrent, en tout cas, que ce type d’approche pourrait prendre peu à peu une place croissante.

D’ores et déjà, des résultats encourageants dans l’emphysème sévère ont été enregistrés, comme en témoigne une étude européenne présentée à Lille. Ce travail s’est intéressé à la technique dite de réduction volumique endobronchique par spirales (ou coils). Celle-ci consiste à poser par voie endoscopique des sortes de petits ressorts à mémoire de forme qui viennent plisser le tissu pulmonaire permettant ainsi de réduire le volume pulmonaire excédentaire tout en redonnant une certaine élasticité au parenchyme pulmonaire. Avec, au final, une moindre distension à l’effort. Après avoir été testée avec succès dans de petites séries, la technique a été évaluée à plus grande échelle dans une étude européenne de faisabilité et de sécurité portant sur 70 patients BPCO atteints d’emphysème sévère. Les résultats rapportés par le Pr Gaëtan Deslée (CHU Reims), l’un des pionniers de la méthode, confirment la facilité, la faible morbidité et l’intérêt du geste. Après 6 mois de suivi, on observe, en effet, une amélioration de la fonction respiratoire significative avec une augmentation du VEMs de 15 % et une diminution du volume résiduel de 0,6 l. La capacité à l’exercice est également nettement améliorée (avec une augmentation du test de marche de 45 m en moyenne) de même que la qualité de vie des patients mesurée sur le questionnaire de Saint- Georges (-12 points). Le tout au prix d’effets secondaires « tout à fait acceptables » (7,1% d’exacerbations, 0,7 % d’hémoptysie, 6,4 % de pneumonie et 3,6 % de pneumothorax).

Alors que les autres techniques de résection endoscopique (valves notamment) avaient déçu, les spirales endobronchiques pourraient donc offrir une alternative fiable et peu invasive pour le traitement de certains emphysèmes sévères. Reste à en démontrer l’efficacité dans une étude randomisée. C’est l’objectif de l’essai français Revolens qui débutera en mars prochain. Entièrement indépendante, cette étude financée dans le cadre d’un STIC inclura 100 patients suivis pendant un an. Au critère d’évaluation?principal, l’amélioration du test de marche, viendra s’ajouter une étude médico-économique estimant le coût par rapport au traitement conventionnel.

Si les résultats attendus pour 2015 sont à la hauteur des espérances, la technique pourrait être proposée à plus large échelle d’ici quelques années. Même si, comme le rappelle le Pr Deslée, elle ne s’adressera toujours « qu’à un petit segment des patients BPCO ». À savoir, des patients présentant une obstruction bronchique majeure, compliqué d’un emphysème sévère avec une distension thoracique importante, « soit, au total, 5 à 10 % des patients ».

À plus long terme, d’autres techniques d’endoscopie interventionnelle, comme la vapeur thermique ou certaines colles biologiques sont également en développement. Mais cela reste à un stade très préliminaire et ne devrait pas aboutir avant plusieurs années.

Même chose concernant la mise à disposition de nouveaux médicaments. « Actuellement, tout l’enjeu est de comprendre les mécanismes fins de la BPCO pour identifier de nouvelles voies thérapeutiques qui sortent de l’aspect bronchodilatateur classique », résume le Pr Deslée. Mais, là encore, aucun résultat concret n’est espéré avant cinq à dix ans. En attendant, la tendance est donc à l’optimisation des médicaments existants. Ainsi, des anticholinergiques de nouvelle génération et des bêta-2 mimétiques de très longue durée d’action sont en développement, avec certaines molécules déjà commercialisés.

De façon plus inattendue, certains auteurs proposent aussi de faire du neuf avec du vieux en utilisant des molécules classiquement prescrites dans d’autres pathologies. « Des traitements bien connus, mais qui n’avaient pas été utilisés dans la BPCO jusqu’ici, sont en cours d’évaluation et pourraient devenir le futur de la BPCO », pouvait-on ainsi lire dans le programme du congrès. Sont sur les rangs : les statines, les macrolides et même les bêta- bloquants !

Compte tenu de leur effet bronchoconstricteur potentiel, ces derniers ont longtemps eu mauvaise presse dans la BPCO. Mais des travaux récents suggèrent qu’ils pourraient en fait avoir un effet favorable chez ces patients. Avec, selon une étude de cohorte parue en 2011 dans le British Medical Journal, une réduction significative de la mortalité et des exacerbations parmi les patients en bénéficiant. Sur le plan physiologique, l’utilisation de bêtabloquants pourrait induire, par rétrocontrôle, une augmentation des récepteurs au bêta-2 et favoriser ainsi leur la réponse au bêta-2 inhalés. Mais « rien n’est prouvé », module le Pr Deslée pour qui « l’étude du BMJ a surtout montré que la prescription de bêtabloquants cardiosélectifs n’est pas péjorative chez les patients BPCO. On considère donc désormais qu’il n’y a pas de raison de s’en priver si nécessaire. En revanche, contrairement au raccourci qui pourrait être fait, les bêtabloquants ne sont pas indiqués dans la BPCO ».

S’agissant des macrolides, leur utilisation au long cours dans la BPCO – dans une optique anti-inflammatoire plutôt?qu’anti-infectieuse?– pourrait aussi permettre de diminuer les exacerbations, comme l’a suggéré une grande étude épidémiologique parue en 2011 dans le New England Journal of Medicinehttp://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1104623?query=featured_home&. « Mais il faut être très prudent, insiste le Pr Deslée, car la prescription d’antibiotiques au long cours sur une population relativement large, risque d’entraîner des résistances. De plus, l’utilisation de macrolides sur le long terme peut avoir un certain nombre d’effets indésirables (toxicité auditive, cardiaque notamment) ». Pour l’instant, cette stratégie n’est donc pas recommandée dans ce cadre. Cependant, « chez les patients qui ont des exacerbations très fréquentes, cela peut être une option à discuter ».

Enfin, concernant les statines, plusieurs études épidémiologiques suggèrent qu’elles pourraient améliorer le pronostic des patients, grâce à un effet anti-inflammatoire systémique. « Mais cet effet paraît assez faible et, globalement, ces traitements ne constituent pas une révolution par rapport à la maladie bronchique », tempère le Pr Deslée.

Et, pour ce spécialiste, l’amélioration de la prise en charge des patients BPCO pourrait surtout venir d’une approche plus globale de la maladie prenant davantage en compte les comorbidités.

« Un patient est rarement porteur d’une BPCO isolée, souligne le Pr Deslée, et les pathologies associées sont fréquentes, à la fois en raison de facteurs de risque commun comme le tabagisme, mais aussi du fait d’une inflammation systémique pouvant favoriser l’apparition d’autres affections. Avec, à la clé, davantage de pathologies cardiovasculaires, cancéreuses, etc. » Par exemple, on sait maintenant que la BPCO est un facteur de risque indépendant de cancer du poumon et, à tabagisme égal, un patient BPCO a plus de risque de faire un cancer bronchique. « Aujourd’hui, prendre en charge un patient BPCO, ce n’est donc plus

seulement se concentrer sur l’atteinte pulmonaire. Cela veut dire aussi rechercher des éléments de pathologies cardiovasculaires, de cancers et prendre en compte une éventuelle perte musculaire, etc. »

À l’inverse, face à certaines pathologies, la recherche d’une BPCO peut aussi être de mise, « non pas pour la beauté du geste diagnostique mais parce que cela peut avoir un impact sur le plan thérapeutique ». à titre d’exemple, chez un patient atteint d’une insuffisance cardiaque d’origine ischémique et présentant une dyspnée d’effort, s’il existe une BPCO sous-jacente, « la mise en route d’un traitement spécifique améliorera davantage le patient qu’un énième traitement à visée cardiovasculaire... ».