LE QUOTIDIEN : Pour quelles raisons la co-prescription méthotrexate et acide folique est-elle obligatoire ?
Pr FREDERIC LIOTÉ : De nombreux arguments plaident en faveur de la co-prescription du méthotrexate (MTX) et de l’acide folique (AF).
Les effets indésirables du MTX sont en partie dus à une insuffisance en folates. Une façon simple de les prévenir est de prescrire à la fois le MTX et l’AF.
La prise d’acide folique à faible dose permet de réduire de plus de 60% les effets secondaires indésirables du MTX (1). Tous les types d’effets indésirables sont concernés : réduction de 26% des troubles digestifs (nausées, diarrhées, douleurs abdominales), réduction de 77% des cytolyses hépatiques, et réduction des cytopénies. Il en résulte un meilleur taux de maintenance du MTX dans la polyarthrite rhumatoïde avec AF que sans (2). A un an, le taux de maintenance est de 60% sans AF vs 85-90% avec AF. Les arrêts étaient dus à la mauvaise tolérance sous placebo.
Des travaux hollandais ont aussi montré qu’un taux sérique de folates bas lors du diagnostic et donc, lors de la mise en route du traitement par MTX dans la PR pourrait participer à la prédiction de la non-réponse au MTX à 3 mois, avec d’autres paramètres, bien sûr (3). Ils ont ainsi développé un algorithme prédictif disponible en ligne : Evidencio®. Le cas échéant, on peut faire une recharge en folates, par exemple 10 mg par jour, le temps de récupérer les examens préthérapeutiques du MTX, puis poursuivre avec l’apport hebdomadaire.
A quelle dose prescrire l’acide folique hebdomadaire ?
Il n’existe aucun rationnel pour prescrire « dose pour dose » le MTX et l’AF. Il n’est pas prouvé que 15 mg de MTX nécessitent 15 mg d’acide folique. Plusieurs études (7 études contrôlées et 709 patients) ne montrent pas de différence entre 10 mg AF et 20 mg par semaine, ou entre une dose AF ≥ 25 mg/ semaine et une dose ≤ 10 mg/semaine. Ne pas prescrire d’acide folique est délétère, tout comme en prescrire trop. Dans le psoriasis cutané et peut-être aussi dans la PR, de trop fortes posologies d’AF pourraient réduire l’efficacité du MTX.
Personnellement, je prescris 5 mg d’acide folique par semaine jusqu’à 15-20 mg de MTX, et après, 10 mg par semaine selon la tolérance, mais jamais plus. Cela suffit à réduire de façon franche les effets indésirables du méthotrexate.
Il n’y a aucune différence entre l’acide folinique et l’acide folique. En France, c’est l’acide folique qui est utilisé.
Quelle est la prescription type ?
Il faut choisir le jour de prise du méthotrexate avec le patient et la prise d’acide folique doit se faire deux jours avant ou deux jours après le MTX. Ainsi, par exemple, l’ordonnance est rédigée de la façon suivante :
-MTX 10 mg 10 mg /semaine, soit 1 cp chaque vendredi
-Spéciafoldine/acide folique 5mg 1 seul cp chaque mercredi (ou dimanche).
D’après mon expérience, la prise d’acide folique, deux jours avant la prise du MTX (au lieu de deux jours après) serait plus efficace pour limiter la fatigue qui apparaît le jour ou le lendemain de la prise du MTX.
Pour le moment, il n’existe aucune preuve clinique que la co-administration de MTX et d’acide folique le même jour serait plus efficace. Le plus important est de bien vérifier à chaque consultation la bonne observance et notamment, la prise hebdomadaire du MTX. Des erreurs d’administrations, notamment une prise quotidienne de MTX peut avoir de graves conséquences (complications hématologiques).
(1) Shea B et al. Cochrane Database Syst Rev .2013 (5)
(2) Van Ede AE et al. Arthritis Rheum 2001;44 :1515-24.
(3) Gosselt HR et al. Rheum Ther 2020 ;7 :837-50.
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