La méta-analyse de la Cochrane (1) publiée en 2010 (40 études randomisées, 3 773 patientes) conclut que la voie haute donne moins de récidive de prolapsus (RR 0,23 ; IC 95 % 0,07-0,77), moins de dyspareunies (RR 0,39 ; IC 95 % 0,18-0,86) et un taux plus faible de ré-intervention (RR 0,46 ; IC 95 % 0,19-1,11). La voie basse a cependant l’avantage d’une réduction de la durée opératoire, d’un coût plus faible et d’une reprise plus précoce des activités.
Un seul essai randomisé a comparé les résultats de la cure de prolapsus du dôme vaginal, après promontofixation cœlioscopique et chirurgie par voie vaginale (2). La voie d’abord cœlioscopique, en dépit d’un temps opératoire plus long (97 minutes versus 50 minutes, p ‹ 0,001), conduit à un saignement peropératoire plus faible, une durée d’hospitalisation plus courte et une reprise plus rapide des activités quotidiennes. Le taux de succès anatomique est significativement meilleur par rapport à la chirurgie vaginale (77 % versus 43 %, p ‹ 0,001). La longueur vaginale totale est inchangée après promontofixation cœlioscopique (8,94 versus 8,83, p = ns) alors qu’elle est diminuée après chirurgie par voie vaginale (7,81 versus 9,00, p ‹ 0,001). La satisfaction globale est meilleure après promontofixation cœlioscopique (87 ± 21 versus 79 ± 20, p = 0,002), bien que l’amélioration de la qualité de vie soit similaire pour les deux techniques. Les conclusions de cet essai randomisé sont à nuancer car il s’agit d’une étude dans un centre réalisant majoritairement des promontofixations (1).
Par ailleurs, une revue de la Cochrane publiée en avril 2013 (56 essais randomisés, 5 954 patientes) conclut que la chirurgie par voie abdominale permet d’obtenir de meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels par rapport à beaucoup de techniques chirurgicales utilisant la voie vaginale que ce soit avec ou sans prothèse (2). Elle semble montrer une prévalence des dyspareunies plus importantes après chirurgie par voie basse (avec ou sans prothèse) qu’après chirurgie voie haute (promontofixation).
La voie d’abord cœlioscopique doit donc être recommandée en première intention pour le traitement des prolapsus pelviens non récidivés au vu d’un meilleur taux de satisfaction postopératoire (notamment concernant la sexualité), d’un taux de succès objectif plus important et d’une reprise plus rapide des activités quotidiennes.
Les recommandations sur la chirurgie prothétique
Après que des préoccupations de sécurité ont été récemment soulevées aux États-Unis par la Food Drug Administration (FDA) concernant les prothèses mises en place par voie vaginale, un consensus d’experts a émis certaines recommandations :
1 – Pas de prothèses de polypropylène par voie vaginale avant 50 ans, en dehors de situations très particulières, en raison du risque de dyspareunie irréversible.
2 – Pas de prothèses postérieures en polypropylène par voie vaginale en dehors d’essais cliniques.
3 – Les prothèses sous-vésicales peuvent être posées par voie vaginale en cas de contre-indications absolues ou relatives à la voie haute et en présence de facteurs de risque de récidive (cystocèle récidivée, obésité morbide, laxité tissulaire franche, travail de force).
4 – Le chirurgien doit avoir été spécifiquement formé à la technique et acquis un niveau d’expertise, ne pas avoir eu de problème grave en peropératoire, enfin avoir obtenu le consentement éclairé de la patiente.
5–Il est souhaitable que les kits prothétiques utilisés aient fait l’objet d’au moins une publication rapportant une balance bénéfices risques acceptable.
Dans le domaine de la chirurgie pelvienne reconstructrice, la pertinence de l’information préopératoire sur les bénéfices/risques des différentes voies d’abord chirurgicales est une obligation morale et légale envers la patiente. Le délai de réflexion contribue fortement à la prise de conscience par la patiente de sa plainte et de la proposition du soignant, avec ses avantages et ses risques. La demande et le choix d’une intervention doivent revenir à la patiente, dûment informée des risques chirurgicaux et des alternatives thérapeutiques. Le respect des indications est une arme majeure de prévention des complications.
CHU de Nîmes
(1) Maher C. et al. Cochrane Database Syst Rev.2010 Apr14;(4):CD004014
(2) Maher C. et al. Am J Obstet Gynecol 2011;204:360.e1-7
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