Avec tout un rapport qui lui était consacré, l’HBP était l’invitée d’honneur du récent congrès français d’urologie. L’occasion de porter un nouveau regard sur cette pathologie dont les facteurs favorisants se précisent et pour laquelle l’arsenal thérapeutique se diversifie de plus en plus.
Premier motif de consultation en urologie, l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) n’avait fait l’objet d’aucun rapport spécifique depuis 1990. « Compte tenu de l’évolution récente des prises en charge, nous avons estimé qu’il était temps de se pencher à nouveau sur ce trouble », indique l’Association française d’urologie (AFU) à l’occasion de la sortie de son rapport annuel 2018 consacré à cette pathologie.
L’HBP, une maladie métabolique ?
L’HBP touche environ 2 millions d’hommes en France et 100 000 nouveaux cas de troubles urinaires liés à une HBP sont rapportés tous les ans. à l’échelle mondiale, 21,5 % des hommes sont concernés par des symptômes en lien avec une HBP avec une croissance de +18,5 % entre 2003 et 2018. Cette progression est à mettre sur le compte du vieillissement de la population, du diagnostic précoce des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU), mais aussi de l’augmentation de la prévalence générale de l’obésité et plus largement du syndrome métabolique.
En effet, la taille de la prostate est bel et bien liée au tour de taille. Même si la nature de l’association entre syndrome métabolique (MetS, qui inclut l’obésité, la résistance à l’insuline, l’hypertriglycéridémie, un HDL cholestérol bas et une hypertension) et les SBAU n’est pas complétement élucidée, il a été montré que 70 % des hommes ayant un score de symptômes mictionnels (IPSS) élevé (15-20) ont un syndrome métabolique associé.
Parmi les hypothèses explicatives, « l’hyperinsulinémie agissant sur l’activité du système nerveux, elle pourrait aussi affecter le tonus musculaire lisse dans la prostate et donc aggraver de manière indépendante les SBAU, explique le Pr Alexandre de la Taille (Créteil), l’un des experts en charge du rapport de l’AFU. Par ailleurs, le MetS crée un milieu pro-inflammatoire dans la prostate, conduisant à la prolifération épithéliale et stromale ». De même, l’obésité viscérale favoriserait les troubles mictionnels et l’HBP par le biais de l’inflammation du tissu prostatique. Des études ont mesuré l’influence de cette pathologie : pour chaque augmentation de 1 kg/m2 d’IMC, le volume prostatique s’accroît de 0,41 mL.
Pour les auteurs du rapport, la correction des paramètres du MetS avec une perte de poids de 5 à 10 % au minimum devrait donc être entreprise de façon plus systématique afin, en théorie, d’améliorer les troubles mictionnels. Elle doit être associée à une activité physique, qui a fait ses preuves : les hommes qui en pratiquent de façon modérée à intense ont moins de SBAU (25 %).
Personnalisation
Le rapport prône aussi la personnalisation de la prise en charge. « Nous avons souhaité insister sur cet aspect, qui nous semble devenu une priorité et un enjeu face à une pathologie dont les conséquences se mesurent principalement en termes de qualité de vie. » L’accent est mis sur les symptômes urologiques mais aussi sexuels pour guider le choix du traitement.
Pour décider ou non d’un geste chirurgical, plutôt que se focaliser sur le volume de la glande prostatique, il faut surtout apprécier l’obstruction sous-vésicale liée à l’adénome et les symptômes qui en découlent afin d’améliorer la qualité de vie du patient. Ce d’autant que le risque de rétention urinaire est au final assez faible (2 à 6 % selon le volume protatique et le score IPSS) et ne doit plus être un argument pour décider d’une prise en charge interventionnelle. Exception faite des patients à risque de complications élevé (PSA > 1,6 ng/ml, volume prostatique > 30 cc, un débit urinaire < 10,6 ml/sec, âge > 62 ans et résidu post-mictionnel > 39 ml).
Techniques mini-invasives
En cas d’intervention, l’enjeu est désormais de limiter les risques urinaires (sténoses urétrales, sclérose du col, etc.) mais aussi sexuels (anéjaculation, éjaculation rétrograde, dysfonction érectile, etc.). La chirurgie entraîne souvent des troubles de l’éjaculation antérograde (observés dans 80 à 90 % des cas pour une chirurgie ablative) et peut aussi induire des lésions de bandelettes vasculo-nerveuses. Dans ce contexte, l’adaptation de la chirurgie endoscopique avec, par exemple, une désobstruction partielle par laser pourrait être de plus en plus proposée, pour une conservation des éjaculations tout en assurant une amélioration des SBAU, quitte à être réopéré des années après.
Le développement récent d’alternatives mini-invasives répond également à cette préoccupation. Quatre techniques avec préservation de l’éjaculation sont possibles mais temporaires (réintervention 5 à 15 ans plus tard) comme l’UroLift (technique non ablative qui écarte les lobes prostatiques), l’embolisation des artères prostatiques, le système d’aquablation (jet de sérum physiologique à haute pression) et le système Rezum (chauffage des tissus adénomateux avec de la vapeur d’eau). Leur évaluation sur le long terme est en cours. Pour le moment, le système UroLift est la technique la plus aboutie.