L’apixaban efficace dans la prévention de l’AVC lors de la cardioversion
La pratique de la cardioversion est associée à un risque d’accident vasculaire cérébral et d’embolies. Plusieurs études ont été réalisées dans cette indication avec les anticoagulants par voie directe. Elles ont toutes été réalisées chez des patients déjà sous anticoagulant avant la mise en œuvre de la cardioversion. L’essai ENGAGE-AF a évalué l’efficacité de l’apixaban versus héparine/AVK dans deux groupes de patients qui ont bénéficié d’une anticoagulation pendant moins de 48 heures avant la cardioversion.
Selon le protocole, après randomisation, le premier groupe recevait une dose de 5 mg d’apixaban deux fois par jour. Le second groupe était traité par héparine/AVK. Le suivi a été maintenu pendant une période moyenne de 30 jours. Soit une échographie cardiaque, soit un scanner était prescrit en cas de suspicion de thrombi.
A l’issue de l’étude, il n’a pas été recensé d’AVC dans le groupe apixaban. Les saignements majeurs ont été moins nombreux dans le groupe apixaban (3) comparés au groupe héparine/AVK. L’efficacité sur les thrombis a été comparable.
Au final, L’apixaban se révèle efficace pour prévenir la survenue de thrombi ou d’AVC, même lorsque l’anticoagulation est mise en œuvre juste avant la cardioversion par exemple.
Rivaroxaban+aspirine, un nouveau standard en prévention secondaire ?
L'étude Compass (cardiovascular Outcomes for People using Anticoagulation StrategieS) mise en oeuvre par le laboratoire Bayer a créé l'évènement lors de la dernière édition du congrès de la Société européenne de cardiologie qui s'est tenue à Barcelone. Elle a été publiée le jour de sa présentation dans The New England Journal of Medicine. Et devrait à terme imposer un nouveau standard dans le champ de la prévention secondaire en thrombocardiologie.
Association rivaroxaban/aspirine supérieure à aspirine seule
Pour la première fois, l'association d’un anticoagulant par action directe (rivaroxaban) à l’aspirine s'est révélé supérieure à l’aspirine seule dans la prévention des évènements cardiaques et des décès. Les résultats sont statistiquement significatifs. Et montrent une réduction de 24 % du taux de décès cardio-vasculaires (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux) comparé à l’aspirine seule. Ces évènements ont été recensés chez 4,1 % des patients recevant l’association versus 5,4 % avec l'aspirine. L’importance de l’effectif (27 395 patients) confirme la robustesse de l’étude. Six cent deux centres répartis dans 33 pays ont recruté les patients âgés en moyenne de 68,2 ans. Trois groupes ont été constitués. Dans le premier, les patients recevaient du rivaroxaban (5 mg/jX2). Dans le second, l’aspirine était administrée à dose faible (100 mg/j). Au sein du troisième groupe, le protocole reposait sur une combinaison (rivaroxaban 2,5mgX2 + aspirine 100 mg). Les doses retenues pour le rivaroxaban sont nettement inférieures à celles appliquées dans le traitement de la phlébite ou de l’embolie (30 mg/J par exemple). Une maladie coronaire stable et/ou une artériopathie périphérique constituaient les principaux critères d’inclusion. La nette supériorité de l’association a d’ailleurs conduit le comité de surveillance de l’étude à suspendre la poursuite de l’essai après un suivi de 23 mois.
Bénéfice clinique de 20 %
Le bénéfice de l'association rivaroxaban+aspirine n’a pas été affecté par la franche augmentation de saignements majeurs (+70 %). Ils se sont produits principalement dans le tractus gastro-intestinal, accessibles donc à une prise en charge médicale. La fréquence de saignements intracrâniens ne s’est pas accrue. Ce qui explique au final la mise en évidence d’un bénéfice clinique net de 20 % (amélioration du critère principal de l’étude versus effets secondaires) de 20 %. Le recours à cette association chez 1 000 patients porteurs d’une maladie cardio-vasculaire stable devrait éviter la survenue de 13 infarctus du myocarde, AVC ou décès cardio-vasculaires et 7 décès toutes causes confondues.
Ces résultats qui devraient conduire à terme à l’adoption de nouvelles recommandations s’inscrivent dans une histoire longue. En 1998, une étude menée avec une anti-vitamine K associée à l’aspirine avait déjà montré l’intérêt d’une association anticoagulant/ anti-aggrégant plaquettaire. Mais la fréquence des saignements intracrâniens avait conduit alors à rejeter en clinique cette combinaison.
Quelle population devrait bénéficier en priorité de cette nouvelle prévention ? « Les patients chez lesquels l’aspirine seule n’a pas évité une nouvelle récidive cardio-vasculaire, les sujets polyartériels, et âgés constituent une cible de choix. Mais la réponse appartient aux autorités de régulation », précise le Pr Gilles Montalescot (hôpital de la Pitié-Salpètrière, Paris). Le facteur coût sera sans aucun doute un élément clé de la négociation.
Le couple dabigatran-antiagrégant plaquettaire réduit les hémorragies en cas de pose de stents.
Le dabigatran démontre à son tour son efficacité dans la réduction des évènements hémorragiques chez les patients traités pour fibrillation atriale en cas d’angioplastie. L’aspirine ne serait plus incontournable.
Les anticoagulants oraux direct démontrent étude après étude leur impact sur la réduction des risques lorsqu’ils sont comparés aux schémas de référence. L’essai Redual PCI (Randomized évaluation of Dual Antitrombotic Therapy with Dabigatran versus Triple Therapy with Warfarin on Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention) a ainsi fait la preuve après l’étude PIONEER AF mené avec le rivaroxaban que le dabigatran associé à un antiagrégant plaquettaire entraîne moins de complications hémorragiques qu’un AVK associé à une double antiagrégation plaquettaire. Les résultats ont été publiés dans The New England Journal of Medicine.
2 725 patients répartis dans 414 sites et 41 pays ont participé à l’étude. L’association d’une fibrillation atriale non valvulaire relevant d’une anticoagulation au long cours et d’une prise en charge pour angioplastie coronaire constituaient les critères d’inclusion. Trois groupes ont été constitués. Dans le premier, les patients ont reçu une double thérapie à dose réduite de dabigatran (110 mgX2) associé à un antiagrégant plaquettaire (clopidogrel ou ticagrelor). Dans le second groupe, les patients ont été traités par une double thérapie à dose pleine de dabigatran (150 mgX2) associée à du clopidogrel ou du ticagrelor. Enfin, les patients du troisième groupe bénéficiaient du schéma de référence, à savoir antivitamine K (warfarine)+ clopidogrel ou ticagrelor+aspirine.
Le critère principal reposait sur la survenue d’un saignement majeur ou pertinent, c’est-à-dire extériorisé durant le suivi.
Les évènements hémorragiques ont été moins nombreux dans les deux groupes traités par dabigatran. Ils se sont élevés à 15,4 % avec le dabigatran à la dose de 110 mg versus 26,9 % pour la trithérapie incluant l’AVK, soit une réduction de 48 %. Pour le groupe Dabigatran à 150 mg, l’incidence d’une hémorragie s’est élevée à 20,2 % , soit un risque inférieur de 28 % comparé au groupe AVK.
Concernant le critère d’évaluation secondaire composite (décès, infarctus du myocarde, AVC, embolie, revascularisation non programmée), des taux similaires d’évènements ont été observés dans les trois groupes. Il n’a pas davantage été noté de différence dans les trois groupes quant à la survenue de thromboses de stents. Enfin, les hémorragies intracrâniennes, même rares, ont été fréquents chez les patients recevant du dabigatran.
Au final, la réduction des évènements hémorragiques avec un anticoagulant direct comme le dabigatran confirme la pertinence de l’association dabigatran+clopidogrel ou ticagrelor) dans cette indication.
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