Trois recos européennes sur l’athérome

Publié le 22/09/2017

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Crédit photo : SCIENCE SOURCE/PHANIE

Du syndrome coronaire aigu, aux artériopathies périphériques en passant par l'usage des anti-plaquettaires, la maladie athéromateuse a fait l’objet cette année de plusieurs recommandations. Discutées lors du congrès, ces nouvelles guidelines témoignent à la fois des évolutions et des interrogations soulevées par l’angioplastie ces dernières années.

Syndromes coronaires Pour les syndromes coronariens, « par rapport aux recos de 2012, les guidelines de 2017 définissent clairement pour la première fois le point de départ du “chronomètre” qui va déterminer le choix de la stratégie de revascularisation des SCA-ST, fibrinolyse ou angioplastie, les délais restant identiques (120 min maximum pour l’angioplastie) », explique le Pr Pascal Vranckx (Belgique). Le point 0 correspond maintenant au premier ECG montrant le décalage du segment ST, quel que soit le soignant qui le réalise.

Le terme de « door to balloon » (de la porte au ballonnet) utilisé pour désigner le temps entre le premier contact médical et l’angioplastie disparaît de ce fait des recos car trop imprécis.

Pour la procédure d’angioplastie elle-même, l’accès radial à la française est désormais fortement recommandé. Le stenting est préféré au ballon et on préconise la pose de stents actifs de nouvelle génération. «Les gestes interventionnels sont aussi plus poussés puisqu’on prône la revascularisation complète qui n'était pas recommandée auparavant, insiste le Pr Sigrun Halvorsen (Norvège). Les lésions coronaires non responsables du SCA doivent donc être revascularisées soit au cours de la procédure initiale, soit ultérieurement, mais avant la sortie de l’hôpital. »

Au point de vue thérapeutique, pour la première fois on recommande l’ajout d’un autre hypolipémiant, (ézétimibe ou evolocumab) si le LDL reste > 0.7g/l. malgré une dose maximale tolérée de statines. Pour la gestion des anti-agrégants plaquettaires (AAP), les algorithmes publiés sont particulièrement touffus, laissant la porte ouverte à des stratégies thérapeutiques personnalisées. On retiendra que les modalités du traitement anti-plaquettaire ne dépendent plus du type de stent et, donc, que la durée de la bithérapie ne doit plus jouer un rôle pour préférer un stent nu à un stent actif.

Repérer l'artérite masquée Les recommandations pour les lésions athéromateuses périphériques ont été élaborées conjointement par l’ESC et l’ESVS (European Society for Vascular Surgery). Première nouveauté, la notion d’AOMI « masquée » chez les sujets dont l’âge ou diverses pathologies restreignent la marche. Les experts insistent sur l'importance de l’IPS, à réaliser non seulement en cas de symptômes mais chez toutes les personnes à risque (du fait d’autres localisations athéromateuses ou d'une insuffisance cardiaque) de plus de 65 ans et avant s’ils sont à haut risque CV ou ont des antécédents familiaux d’AOMI. L’écho-Doppler reste l’examen de 1re ligne pour confirmer le diagnostic, complété si nécessaire par un angioscanner et/ou une angioIRM. « Dans la prise en charge moderne de la claudication intermittente (stade II), les traitements à visée vasculaire n'ont plus leur place, la clé étant la prévention CV, la réhabilitation à l’effort, la revascularisation n’étant indiquée que si la claudication altère la qualité de vie », rappelle le Pr Victor Aboyans (Poitiers). Le choix entre la revascularisation par voie endovasculaire ou pontage dépend de la longueur de la lésion, de son caractère isolé ou non et du risque chirurgical.

Les stades III et IV sont désormais regroupés sous l’appellation de CLTI (Chronic Limb Threatening Ischémia) qui doit être adressée très rapidement à une équipe vasculaire. Le traitement médical et la réadaptation à l’exercice sont indispensables après l’intervention.

En ce qui concerne le traitement par antiplaquettaire, la stratégie est relativement simple. L’aspirine n'est pas indiquée dans l’AOMI asymptomatique du fait de son inefficacité. Une monothérapie est indiquée lorsqu’elle est symptomatique ou après prothèse endovasculaire (après un mois de bithérapie), le clopidogrel étant préféré à l’aspirine. Après chirurgie, on a le choix entre une monothérapie par AAP ou par AVK en cas de pontage veineux.

Sténose carotidienne : la revascularisation recule Concernant les sténoses carotidiennes, la revascularisation des formes asymptomatiques ne doit plus être systématique, ce que laissaient entendre déjà depuis quelque temps certains neurologues, les progrès du traitement médical ayant réduit le risque d’AVC ipsilatéral de 2,3 % avant 2000 à moins de 1 % dans les études menées entre 2000 et 2010. « Néanmoins, certaines personnes ont un risque plus élevé, remarque le Pr Jean-Baptiste
Ricco (Poitiers)qui incite à envisager une attitude plus active. « Pour les identifier, on se base sur la notion d’AIT/AVC controlatéral, d’ischémie silencieuse à l’imagerie, ou de lésions visibles à l’écho-Doppler ou l’angio-IRM orientant vers un risque ischémique supérieur. » Globalement, la revascularisation est envisagée si la sténose carotidienne est comprise entre 60 et 99 %, son anatomie favorable, l’espérance de vie
supérieure à 5 ans avec au moins un critère de risque à l’imagerie. Dans la plupart des cas, l'endartériectomie est préférée au stenting qui se discute néanmoins lorsque le risque chirurgical est important.

Chez les patients symptomatiques, la revascularisation est indiquée entre 70 et 99 %, contre-indiquée si elle est inférieure à 50 %, discutée entre les deux. L’endartériectomie est recommandée mais le stent peut être une alternative en cas de haut risque chirurgical. Diverses méta-analyses ont montré qu’au-delà de 70 ans, l’endartériectomie était préférable. Quelle que soit la technique, la revascularisation, si elle est décidée, doit intervenir au plus vite idéalement dans les 14 jours après le début des symptômes.

Enfin, les sténoses vertébrales asymptomatiques ne doivent pas être revascularisées, pas plus que les sténoses rénales athéromateuses.