Crise démographique, ubérisation, délégation d’actes ou nouveaux métiers en santé, exercice hyperprotocolé avec prescriptions sous surveillance, surcharge administrative… : de profondes évolutions se sont imposées ces dernières années aux médecins généralistes, bousculant leur exercice. Perçues par beaucoup comme un danger pour l’avenir de la profession, certaines de ces mutations sont au contraire bien accueillies par la jeune génération, selon laquelle ces nouveaux repères permettront à la spécialité de devenir plus attractive.
Des généralistes de moins en moins nombreux, de plus en plus âgés
La médecine générale est en crise et cette crise est avant tout démographique. La baisse d’effectifs de la spécialité devrait d’ailleurs se poursuivre pendant au moins cinq ans. C’est ce qu’a annoncé, fin mars, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees, ministère de la Santé). Après avoir chuté de 161 à 151 médecins pour 100 000 habitants entre 2012 et 2020, la densité des médecins de famille devrait encore décroître de 3,2 % d’ici à 2026, avant de repartir à la hausse jusqu’en 2050. Chaque année, davantage de médecins partent à la retraite sans trouver de successeur. Le Généraliste a relaté les mésaventures emblématiques du Dr Patrick Laine. À 71 ans, ce médecin de campagne à Saulnot, bourg de 800 âmes en Haute-Saône, a dû se résoudre à raccrocher le stéthoscope le 31 mars dernier sans avoir trouvé de successeur malgré six ans de recherche. « Des patients sont en détresse, il faudra bien trouver une solution, nous sommes dans une impasse », a confié le médecin, déplorant que les solutions coercitives, auxquelles il est favorable, ne passent pas.
Un exercice libéral mis à mal
La tendance observée depuis plusieurs années se confirme. De 2012 à 2021, l’exercice libéral a perdu du terrain, même s’il reste majoritaire en médecine générale (65 % ont une activité libérale ou mixte). Les jeunes médecins sont de plus en plus nombreux à choisir un exercice mixte, combinant des activités libérales et salariées, ou le salariat exclusif, observe la Drees dans son étude publiée le 26 mars dernier. Dans son dernier ouvrage, Qui veut la peau de nos généralistes ? (éd. Albin Michel), le Dr Jean-Paul Hamon, président d’honneur de la FMF, redoute cette « fonctionnarisation » de la médecine et que l’État, qui finance les études, veuille faire de ces médecins salariés ses agents. « On les installe où on veut, on les salarie au mois et tout ira très bien », ironise le leader syndical. Or, poursuit-il, « fonctionnariser les généralistes, c’est leur retirer l’envie de faire. (...) Supprimer le généraliste libéral, décourager l’accès à cette profession indispensable serait comme revenir aux kolkhozes. » L’organisation de la médecine est par ailleurs de plus en plus administrée à l’échelle régionale et locale. Les généralistes sont très fortement incités à exercer en maison de santé pluriprofessionnelle et, sous la houlette des ARS, à adhérer à une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ou une équipe de soins primaires (ESP). Autant de dispositifs qui, s’ils apportent un cadre d’organisation et un complément de revenu forfaitaire, empiètent sur une partie de liberté d’organisation propre à l’exercice libéral.
Des revenus inférieurs à la moyenne des autres spécialités
Malgré quelques progrès obtenus dans la convention médicale de 2016, la médecine générale figure toujours en queue du peloton des disciplines les moins rémunératrices. En 2019, les revenus imposables des médecins généralistes étaient d’environ 91 000 euros, selon les statistiques de l’Unasa, très loin du haut du podium où trônent les anesthésistes-réanimateurs (175 000 euros), les opthalmos (150 000 euros) ou les chirurgiens (138 000 euros), mais devant les dermatologues (85 000 euros) ou les rhumatologues (80 000 euros). Même si, avec les nombreux forfaits, une consultation équivaudrait environ à 33 euros, sa valeur faciale reste de 25 euros, bien loin de la moyenne pratiquée dans les pays européens. « La médecine générale est devenue une spécialité mais une spécialité mineure, moins valorisante, moins lucrative et moins reconnue dans le système de santé », déplore le Dr Laine.
Une surcharge administrative
Parmi les ombres au tableau, le poids des tâches administratives a considérablement grandi ces dernières années. Les généralistes passeraient en moyenne dix heures par semaine à faire autre chose que du soin, dont sept heures dédiées à l’administratif pur, selon une étude réalisée en octobre 2018, pilotée par la Mutuelle du médecin. Les généralistes sont en effet de plus en plus nombreux à estimer passer trop de temps à « gérer la paperasse » au détriment du temps médical. Dans les témoignages qu’ils nous ont adressés, les généralistes citent souvent les demandes de MDPH (maison départementale des personnes handicapées) parmi les plus chronophages à remplir. Les feuilles de soins électroniques (FSE) requièrent également beaucoup de temps. Dans son récent ouvrage, le Dr Jean-Paul Hamon estime qu’elles lui prennent « 3 heures de travail par semaine, soit environ 30 minutes par jour ». Sans oublier la gestion du matériel médical, de l’adressage aux médecins spécialistes, des entrées en hospitalisation ou des transports…
Exercice très protocolé, contrôlé, moins diversifié
L’exercice de la médecine générale s’est aussi profondément transformé ces dernières années, devant répondre à des normes, en suivant des recommandations de bonne pratique émanant de la HAS ou encore en recherchant la performance dans le cadre par exemple de la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp). Les prescriptions sont de plus en plus contrôlées, qu’il s’agisse des arrêts de travail, des transports sanitaires ou de certaines catégories de médicaments. Les généralistes doivent aussi subir la brimade de ne pas pouvoir prescrire certains traitements. C’est le cas avec le Midazolam pour les patients en fin de vie, pour lequel les médecins de famille attendent toujours l’accès en ville, ou avec les aérosols pour les insuffisants respiratoires.
Selon certains, la diversité de l’exercice s’est aussi considérablement restreinte. « J’ai eu la chance d’avoir une activité variée et de faire partie d’une génération qui faisait des infiltrations, de la petite chirurgie, la pose de stérilet… et la visite à domicile. Aujourd’hui, l’activité d’un généraliste se résume à la prise en charge des pathologies saisonnières, à la surveillance des pathologies chroniques, au remplissage de certificats et à l’aiguillage chez le spécialiste », estime le Dr Patrick Laine.
Un risque d’ubérisation avec les nouveaux services numériques
C’est un fait, le consumérisme médical a pris d’importantes proportions ces dernières années. L’essor du numérique en santé a contribué à cette évolution avec la prise de rendez-vous en ligne ou plus récemment l’ouverture des services de téléconsultation. Dans ce cadre, le médecin généraliste est de plus en plus considéré comme un prestataire de soins. La facilité d’accès à un praticien prime sur son choix, et la recherche d’un rendez-vous rapide peut remettre en cause le dispositif du médecin traitant. Dans son livre, le Dr Jean-Paul Hamon redoute la concurrence déloyale que pourraient représenter les plateformes de téléconsultation « surfant sur une réglementation complaisante et le peu de contrôles ». « Le médecin de proximité risque de perdre un nombre d’actes important au profit de médecins en ligne inconnus », prophétise-t-il. Fantasme ou réelle menace ? L’essor de la téléconsultation depuis le début de la crise sanitaire a en tout cas aiguisé les appétits des grands groupes du secteur. Les récentes polémiques autour des cabines de téléconsultation à Monoprix ou Leclerc semblent confirmer ces craintes.
Délégation de tâches ou concurrence de nouveaux métiers de santé
Après la création des assistants médicaux et des infirmières en pratique avancée (IPA), la médecine générale devra peut-être bientôt composer avec de nouveaux métiers intermédiaires.La loi Rist, adoptée le 26 avril 2021 et intitulée « améliorer le système de santé par la confiance et la simplification », proposait dans son texte initial la création d’une profession médicale intermédiaire. Entre l’infirmière et le médecin, ce nouveau métier était une mesure prévue dans les conclusions du Ségur (de la Santé). Devant l’opposition des médecins libéraux et de l’Ordre des médecins, la disposition a finalement été ôtée. À la place, le gouvernement doit remettre au Parlement un rapport sur l’état des lieux de la mise en place des auxiliaires médicaux en pratique avancée et des protocoles de coopération.Mais cette offensive pourrait n’être que partie remise. La députée LREM du Loiret Stéphanie Rist défend l’idée de délégations de compétences aux sages-femmes et aux auxiliaires médicaux. Et invite les médecins à accepter de revoir les contours de leur métier pour répondre aux enjeux du XXIe siècle, notamment l’accès aux soins. « Le vrai sujet est de redéfinir les compétences et la place de chaque profession dans le système de santé, qui a évolué depuis un siècle, a-t-elle récemment confié au Généraliste. Quelle place veut-on que la médecine générale occupe dans les années qui viennent ? On se retrouve avec moins de médecins et certaines compétences pourraient être déléguées pour permettre un meilleur accès aux soins. Car c’est le sujet : comment améliorer la prise en charge demain. » L’adoption de la loi a d’ailleurs entériné de nouveaux protocoles de coopération entre professionnels de santé en élargissant les capacités de prescription des sages-femmes, notamment sur les arrêts de travail de plus de 15 jours ou le dépistage et les traitements des IST.
Le Dr Laine est persuadé que la médecine générale paie le fait de n’avoir pas cédé sur la liberté d’installation. « Si les médecins ne s’installent pas là où l’on a besoin d’eux, l’État va créer un corps de métier intermédiaire formé en 5 ans, à l’instar des IPA, qui iront s’installer dans les zones où les médecins ne veulent pas aller. »
Des médecins optimistes pour leur discipline
Même si la majorité des témoignages que nous avons reçus étaient fatalistes, plusieurs praticiens estiment au contraire que l’avenir s’annonce riche en opportunités pour la médecine générale. C’est en tout cas l’avis du Dr Laure Dominjon, présidente de ReAGJIR, le regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants. Si elle reconnaît les lourdes tâches administratives et la « forte pression » mise sur les médecins, moins nombreux pour prendre en charge des patients vieillissants avec plus de pathologies chroniques, la jeune généraliste voit avant tout les atouts de la médecine générale. « Cette spécialité reste la plus proche des patients, avec un exercice varié, et offre la possibilité de choisir son mode d’exercice et de moduler son activité en fonction de son projet de vie. » La jeune génération semble plus encline à travailler en interpro et à déléguer des tâches. « Nous ne redoutons pas le dépeçage de la profession, les évolutions actuelles sont positives. Certes, le système de santé est complexe, mais cela ne nous empêche pas d’être efficaces et de faire du soin ! »
Ancien syndicaliste tout près de prendre sa retraite, le Dr Michel Combier est lui aussi optimiste. « Les Français sont très attachés à leur généraliste, et il est tout à fait possible d’être bien dans son métier », commente le médecin de famille toulousain. Pour le Dr Pierre de Haas, ancien patron de la Fédération des maisons et pôles de santé (FFMPS), « la médecine générale n’a jamais été aussi florissante », avec une augmentation du nombre de patients dans un contexte de crise dans les hôpitaux. « Tout est en place pour une augmentation de l’activité des généralistes, prédit-il. La question est de savoir si les généralistes sauront prendre le virage pour s’adapter à ce nouvel environnement. »