Oncologie digestive : l’immunothérapie bouscule les standards

Les premiers résultats de l’immunothérapie dans le cancer du rectum, publiés en 2022, montraient que les formes localement avancées microsatellites instables dMMR/MSI-H étaient sensibles au blocage de PD1. Les patients avaient été traités par l’anti-PD1 dostarlimab, toutes les trois semaines pendant six mois. Initialement, l’essai prévoyait qu’ils soient ensuite traités par une radiochimiothérapie néoadjuvante puis réséqués.

Objectifs revus dans le cancer du rectum MSI

Mais les 12 patients alors recrutés se trouvaient en réponse clinique complète sous dostarlimab seul, au cours d’un suivi de six à 25 mois, avec aucun événement indésirable grave (> 3). Finalement, une simple surveillance a donc été envisagée chez eux, de même que chez ceux qui l’obtiendraient après radiochimiothérapie. Les auteurs ont alors modifié l’objectif principal de l’essai pour étudier la réponse clinique complète à 12 mois, après six mois de dostarlimab.

Les résultats, présentés au congrès cette année (LBA 3512) portaient sur 47 patients recrutés (six étaient en cours de traitement). Parmi les 41 patients ayant un suivi de 12 mois, tous étaient en réponse complète. « Le dostarlimab pourrait ainsi remplacer la chirurgie et la radiochimiothérapie pour le traitement des cancers du rectum MSI, souligne le Pr Côme Lepage (CHU Dijon, Inserm LNC UMR 1231). Un recul plus important est nécessaire, mais il devient d’ores et déjà difficile de procéder différemment dans le cas de cancers du rectum MSI. »

Double blocage dans le CHC

Depuis les résultats de l’étude de phase 3 IMbrave 150, testant l’association de l’atézolizumab (immunothérapie anti-PDL1) et du bévacizumab (anticorps anti-VEGF) chez les patients porteurs d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) en bon état général (OMS 0/1 ; Child A), cette association est devenue le nouveau standard de première ligne des CHC localement avancés ou métastatiques. Les résultats obtenus, en comparaison avec l’ITK sorafenib, montraient en particulier une diminution du risque de décès de 35 % : 19,2 vs 13,4 mois ; HR = 0,66 ; p < 0,0009.

Cette année, l’essai CheckMate-9DW (LBA4008) comparait, sur plus de 660 patients, une double immunothérapie anti-PDL1/antiCTLA-4 (nivolumab/ipilimumab), en première ligne de traitement versus sorafenib ou lenvatinib, pour les CHC localement évolués/non résécable. Cette association avait déjà été testée dans l’essai de phase 1/2 CheckMate-040, en deuxième ligne après sorafenib, avec une efficacité et une sécurité prometteuses.

L’une des médianes de survie les plus longues jamais observées

Dans CheckMate-9DW, le critère principal de survie globale (SG) a été atteint, avec l’une des médianes de survie les plus longues jamais observées – 23,7 mois –, un taux de réponse objective de 36 % et une durée de réponse longue de plus de 30 mois.

Après 36 mois, 38 % des patients de cette association sont vivants, contre 24 % dans le bras ITK.

Les toxicités associées sont attendues (hépatite, réactions cutanées) et le traitement a dû être interrompu chez 18 % des patients.

Les auteurs estiment que CheckMate-9DW apporte des arguments en faveur d’un nouveau standard de soin – la double immunothérapie anti-PD1/anti-CTLA4, dans ces tumeurs de mauvais pronostic, qui s’ajoute à l’arsenal existant.

Ces résultats devront encore être mis en perspective, avec les essais attendus Himalaya (durvalumab + trémélimumab), Imbrave-150 (atézolizumab + bévacizumab), et Prodige-81Triplet (atézolizumab + bévacizumab + ipilimumab).