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Le bilan initial comporte un ECG voire un holter ECG (en cas de suspicion d’angor spastique ou de troubles du rythme), un bilan biologique (glycémie, lipides, NFS, fonction rénale), une radio de thorax (en cas de doute sur l’existence d’une maladie pulmonaire ou d’une insuffisance cardiaque) et une écho cardiaque avec calcul de la FEVG. En cas d’angor typique avec FEVG‹50 %, une coronarographie est indiquée. À noter l’intérêt du dépistage de l’ischémie silencieuse par ECG, en particulier chez le diabétique.

La Probabilité pré-test (PPT) de maladie coronaire est préconisée avant un test diagnostic. La PPT est définie à partir de l’âge, du sexe et des caractéristiques de la douleur Si elle est élevée (›85 %), une coronarographie est indiquée, si elle est très faible (<15 %) une autre cause de douleur est à rechercher ; si elle est intermédiaire (15 %‹PPT‹85 %), des tests diagnostic s’imposent.

Quel test diagnostic choisir ? Si la PPT est dans la fourchette basse des risques intermédiaires (15 %‹PPT‹50 %), un scanner coronaire est indiqué. Si elle est comprise entre 50 et 85 %, une imagerie (IRM, écho, scinti) est recommandée en première intention, avant l’épreuve d’effort, peu sensible.

Stratifier le risque pour définir la conduite à tenir

Les tests diagnostiques permettent de stratifier le risque : importance du sous-décalage du segment ST et précocité de sa positivité à l’épreuve d’effort, étendue de l’ischémie aux imageries non invasives (élevé› 10 %, intermédiaire de 1 % à 10 % ou faible ‹1 %), lésions coronaires au scanner (l’extension des lésions peut être surestimée en particulier en cas de calcifications). En cas d’atteinte sévère, ou d’échec du traitement médical, la coronarographie avec évaluation fonctionnelle des sténoses permet également de stratifier le risque.

La prise en charge est fonction du risque :

• risque élevé (plus de 3 % de décès par an) : coronarographie avec revascularisation ;

• risque faible (moins de 1 % de décès/an) : traitement médical maximal (et si le patient reste symptomatique, coronarographie) ;

• risque intermédiaire (1 % à 3 % de décès par an) : se discutent traitement médical ou coronarographie.

La surveillance clinique se fait tous les 4 à 6 mois la première année puis annuellement avec un ECG Une épreuve d’effort est réalisée tous les 2 ans ou si les symptômes réapparaissent. Si tout va bien, le patient est suivi par son généraliste. Le pronostic peut être réévalué après un intervalle d’environ 2 ans.

D’après la communication du Pr Le Feuvre, Paris.