La chirurgie orthopédique gériatrique progresse continuellement, contrainte de s’adapter à des patients de plus en plus âgés. La traumatologie ostéoarticulaire est fréquente chez ces patients susceptibles de conserver longtemps des capacités physiques et une autonomie satisfaisantes, mais dont la solidité osseuse diminue en raison d’une fréquente ostéoporose. Les chutes mécaniques augmentent avec l’âge et les antécédents médicaux. La traumatologie du sujet âgé comporte des risques spécifiques et nécessite une prise en charge qui doit être adaptée autant à la fracture, qu’aux conditions locales et au patient, ce qui en fait toute sa spécificité.
Les traumatismes de la cheville sont particulièrement fréquents en traumatologie générale, mais encore plus chez le sujet âgé. Dans cette catégorie de patients, ces lésions accidentelles peuvent entraîner une perte complète de l’autonomie si leur prise en charge est retardée et/ou non adaptée. Le pronostic fonctionnel est engagé, voire le pronostic vital, par perte de l’autonomie, avec l’apparition d’une grabatisation source de complications générales.
Des exigences rigoureuses
Le traitement des fractures bimalléolaires du sujet âgé nécessite une rigueur de tous les instants, qui commence par l’analyse de l’état cutané et de la trophicité des tissus mous lors de l’admission. L’évaluation de la balance bénéfice-risque des diverses options thérapeutiques sera effectuée avec, comme but principal, la récupération de l’autonomie. Au premier plan des particularités du patient âgé, son niveau de dépendance, ses comorbidités et sa fragilité osseuse et au niveau des tissus mous, expliquant ces situations à risques et les fréquentes complications.
La chirurgie d’une fracture bimalléolaire du sujet âgé doit être précoce, au mieux dans les huit heures suivant le traumatisme, dès que le contrôle des comorbidités est obtenu. Les conditions cutanées locales doivent être soigneusement évaluées car elles conditionnent le traitement. L’ostéosynthèse définitive doit être privilégiée si l’état cutané le permet, mais, si nécessaire, il faut savoir prendre l’option d’une fixation externe temporaire avant d’effectuer une ostéosynthèse interne.
L’ostéosynthèse par plaque anatomique à vis verrouillées est une avancée certaine pour ces fractures de fragilité, souvent comminutives, pouvant autoriser, dans certaines conditions, une reprise d’appui précoce. Cependant les règles de pose doivent être parfaitement respectées.
La fixation transarticulaire d’emblée par clou verrouillé, rétrograde ou antérograde, est-elle une solution raisonnable ? Elle est proposée à un sujet peu autonome avec un mauvais état cutané et/ou une ostéoporose majeure. Elle doit être préférée au clou transplantaire de Steinmann, qui ne garde pratiquement plus d’indication, même dans les situations de sauvetage, où l’utilisation du fixateur externe définitif doit lui être préférée.
Les indications du traitement orthopédique des fractures déplacées sont peu fréquentes et doivent être sélectionnées, mais celui-ci conserve une place. Il permet d’obtenir de bon résultat lorsqu’il est bien conduit. Ses principaux risques sont le déplacement secondaire et les lésions cutanées sous plâtre, sources d’infection.
Avec ou sans ostéosynthèse, l’appui protégé d’emblée est à discuter au cas par cas, selon les lésions traumatiques, la compliance du patient et le traitement effectué.
Exergue : La prise en charge doit être adaptée autant à la fracture qu’aux conditions locales et au patient
D’après la conférence d’Enseignement Sofcot 2021 du Pr François Loubignac (Toulon)
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