Chez l’insuffisant rénal

Une levée des restrictions pour la saxagliptine

Publié le 15/04/2011

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L’ASSOCIATION D’UN diabète de type 2 et d’une atteinte de la fonction rénale est fréquente. En effet, comme l’a rappelé le Pr Pierre Gourdy (Toulouse), lors d’un symposium organisé par les laboratoires BMS et AstraZeneca, aux États-Unis, près de 40 % des patients ayant un diabète de type 2 ont également une maladie rénale chronique.

Dans ces circonstances, les choix thérapeutiques sont limités car de nombreux antidiabétiques oraux font l’objet de restriction d’utilisation. La metformine, par exemple, est contre-indiquée quand la clairance de la créatinine est inférieure à 50 ml/min, c’est-à-dire dès le stade d’insuffisance rénale modérée, et les sulfamides hypoglycémiants en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). Les glitazones peuvent être prescrites sans restriction chez les insuffisants rénaux, mais la crainte des effets indésirables, et en particulier d’une majoration de la rétention hydrosodée, limite leur utilisation.

« Les nouvelles classes thérapeutiques ont un intérêt potentiel dans ce cadre », a souligné le Pr Gourdy. Parmi les analogues du GLP-1, le liraglutide doit être employé avec précaution en cas d’IR modérée ou sévère. L’exénatide fait l’objet de précautions d’emploi en cas d’IR sévère, mais n’est pas contre-indiqué en présence d’une IR modérée.

Jusqu’à présent, en France, les inhibiteurs de la DPP-4 étaient, dans leur ensemble, soumis à des précautions d’emploi en cas d’altération de la fonction rénale, mais l’Agence européenne du médicament (EMEA) vient de lever certaines restrictions pour la saxagliptine (Onglyza^®, BMS et AstraZeneca) au vu des résultats d’une étude spécifique.

Cet essai (1) a inclus 170 sujets ayant une clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/min et une HbA1c comprise entre 7 et 11 %, qui ont été répartis de façon aléatoire afin de recevoir, soit un placebo, soit 2,5 mg de saxagliptine par jour. Pendant les 12 premières semaines, les patients ont reçu la saxagliptine ou le placebo en poursuivant, sans le modifier, leur traitement habituel par ADO ou insuline. Pendant les 40 semaines suivantes, des ajustements thérapeutiques étaient opérés si nécessaire.

Les résultats de la première période, présentés par le Pr Gourdy, montrent une baisse de 0,86 % de l’HbA1c dans le groupe saxagliptine et de 0,44 % dans le groupe placebo (p = 0,007). L’amélioration de l’HbA1c a été plus importante sous traitement actif que sous placebo dans les sous-groupes IR modérée (-0,64 % contre -0,05 %) et IR sévère (-0,95 % contre -0,50 %), mais aucune différence n’a été constatée chez les patients en insuffisance rénale terminale.

Pas d’augmentation du risque d’hypoglycémie.

La tolérance a été comparable dans les deux groupes de traitement. Dix-sept hypoglycémies rapportées ont été notées dans le groupe saxagliptine et 19 dans le groupe placebo et, respectivement, 4 et 3 hypoglycémies confirmées.

« Cette étude, a expliqué le Pr Gourdy, a permis à la saxagliptine d’obtenir un avis favorable de l’EMEA, autorisant son utilisation à demi-dose, c’est-à-dire 2,5 mg/j au lieu de 5 mg/j, en présence d’une insuffisance rénale modérée ou sévère ». L’Agence précise toutefois qu’Onglyza^® doit être utilisé avec précaution en cas d’insuffisance rénale sévère car le recul n’est pas suffisant et qu’il n’est pas recommandé chez les patients en insuffisance rénale terminale.

D’après la communication du Pr Pierre Gourdy (Toulouse), lors du symposium « Amélioration de la prise en charge du diabète de type 2 : quelle stratégie choisir ? », organisé par les laboratoires BMS et AstraZeneca.

(1) Nowicki M, et al. Saxagliptin improves glycaemic control and is well tolerated in patients with type 2 diabetes mellitus and renal impairment. Diabetes Obes Metab 2011 ; Feb 17. doi: 10.1111/j.1463-1326.2011.01382.x. [Epub ahead of print].

Dr PIERRE GRANDCHAMP