Bronchiolite à VRS : les trois phénotypes de wheezing

L’épidémiologie montre qu’il existe au moins trois phénotypes de wheezing associés à l’infection VRS. Le premier concerne la bronchiolite de la toute petite enfance, caractérisée par l’apparition de symptômes du haut appareil respiratoire avec limitation du débit respiratoire. Le second intéresse la moitié environ des enfants hospitalisés pour une bronchiolite et qui vont développer des épisodes de wheezing en période préscolaire ; ces épisodes post-bronchiolite sont moins importants que ceux observés pendant l’infection aiguë.

Enfin, des auteurs rapportent que des épisodes de wheezing seraient le prélude d’un asthme à l’âge scolaire. Récemment, une étude prospective sur 206 enfants ayant présenté une bronchiolite avant l’âge de 12 mois a montré que le diagnostic d’asthme était porté chez 48 % d’entre eux avant l’âge de 7 ans et que 35 % présentaient un asthme actif à l’âge de 7 ans (1). Cependant, le rôle de la bronchiolite dans la pathogénie de l’asthme reste indéterminé et mal défini. Si certains auteurs pensent que la bronchiolite à Vrs est associée ultérieurement à un asthme allergique, d’autres ne peuvent pas le confirmer.

Les trois phénotypes de wheezing rapportés ici sont caractérisés par des mécanismes génétiques distincts. La bronchiolite est associée à des variations des gènes de l’immunité, comme le TLR-4 (Toll-like receptor), le gène codant pour l’IL-8, le récepteur à la vitamine D et à ses protéines de transport. Le wheezing post-bronchiolite est associé à la production d’IL-10 pendant l’infection à Vrs et aux variations du gène codant l’IL-10 chez les membres de la famille ainsi que des gènes codant pour l’IL-19 et l’IL-20 connus pour être liés à un asthme. L’asthme qui succède à une bronchiolite est associé à l’histoire familiale de l’asthme et à certains gènes comme celui codant pour l’IL-13.

Inflammation, génétique, immunologie sont impliqués

La bronchiolite à Vrs et le développement ultérieur d’un wheezing récurrent peuvent être le résultat d’une prédisposition génétique et/ou d’une susceptibilité pulmonaire. Mais la bronchiolite peut aussi changer la fonction du système immunitaire des voies respiratoires. Il est probable que ces deux hypothèses co-existent.

Pour déterminer de façon concluante la contribution de l’infection à Vrs sur le développement d’un wheezing ultérieur, d’anomalies de la fonction pulmonaire ou d’un asthme, il est essentiel de mener des études d’intervention dans lesquelles l’infection à VRS est prévenue. Ainsi, l’étude MAKI a inclus 429 enfants nés prématurés mais sains ayant présenté une infection à VRS. Ces enfants ont été suivis pendant leur première année de vie. Ceux qui recevaient du palivizumab étaient moins fréquemment hospitalisés que les autres sous placebo (0,9 versus 5,1 %) et présentaient moins d’épisodes de wheezing. Ces résultats suggèrent que l’infection à VRS est un facteur important du wheezing pendant la première année de vie (2). D’autres études non randomisées ont confirmé que le traitement préventif des enfants avec le palivizumab diminuait le risque de développer un wheezing récurrent à l’âge préscolaire (3,4). Le suivi jusqu’à l’âge scolaire définira lesquels de ces enfants développeront un asthme. Jusqu’à présent, les études d’intervention ont été réalisées chez des enfants prématurés connus pour présenter une diminution de leur fonction respiratoire à la naissance. La généralisation des résultats ne peut pas être appliquée aux enfants nés à terme et en bonne santé.

Mais des vaccins maternels et pédiatriques sont à l’étude. Ils ne seront pas seulement utiles dans la prévention de la morbidité et de la mortalité liées à l’infection aiguë à VRS ; ils pourront apporter des éléments de réponse à la question de savoir si l’infection à VRS chez des enfants nés à terme et sains peut être responsable d’une maladie respiratoire à long terme.

En conclusion, l’infection à VRS pendant la petite enfance est étroitement liée au développement ultérieur d’un wheezing à l’âge préscolaire. Celui-ci est probablement la conséquence d’une réponse inflammatoire des voies aériennes mais aussi de facteurs génétiques et immunologiques. La relation de l’infection à VRS et du développement ultérieur d’un asthme allergique ou non à l’âge scolaire sera éventuellement apportée par des essais cliniques à long terme.

Communication de Nathalie Mazur et Louis Bont, Utrecht

(1) Bacharier LB et al. Determinants of asthma after severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. J Allergy Clin Immunol 2012 Jul ;130(1):91-100

(2) Maarten O et al. Respiratory Syncytial Virus and Recurrent Wheeze in Healthy Preterm Infants. N Engl J Med 2013 ;368:1791-99

(3) Yoshihara S et al. Effect of palivizumab prophylaxis on subsequent recurrent wheezing in preterm infants. Pediatrics 2013 Nov ;132(5):811-8

(4) Simoes EA et al. The effect of respiratory syncytial virus on subsequent recurrent wheezing in atopic and nonatopic children. J Allergy Clin Immunol 2010 Aug;126(2):256-62