Le tabac constitue à lui seul un facteur de risque de troubles psychiques : il augmente la probabilité de développer d’autres conduites addictives et il est associé à un risque accru de présenter des troubles anxieux et de l’humeur. « Être fumeur augmente d’environ 40 % le risque de souffrir d’un autre trouble mental », note le Dr Guillaume Airagnes, psychiatre-addictologue et directeur de l’Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT). De fait, la prévalence du tabagisme est environ deux fois plus élevée chez les personnes présentant des troubles psychiques que dans la population générale (Respadd, 2020). Pour certaines pathologies, comme la schizophrénie, les taux atteignent 60 à 70 %.
Le sevrage est un soin…
Dans une étude prospective à partir de la cohorte US National Study, à laquelle le Dr Airagnes a participé (1), la dépendance à la nicotine apparaît associée à une augmentation de l’incidence de tout trouble psychiatrique (OR = 1,39), y compris liés à l’usage de substances (OR = 1,91) et des troubles anxieux (OR = 1,31). Les proportions de risque attribuable étaient élevées, allant de 12,5 % pour tout trouble psychiatrique, à 33,3 % pour les troubles liés à l’usage de substances. Par conséquent, « aider activement un patient fumeur présentant un trouble psychiatrique à arrêter de fumer fait partie intégrante du traitement global, insiste le psychiatre-addictologue, pour améliorer l’état psychique et réduire certains symptômes psychiatriques. D’autant que le tabac constitue un facteur de risque indépendant d’idées suicidaires et de tentatives de suicide. »
… avec des symptômes plus sévères
Le sevrage nicotinique est compliqué par une pathologie psychiatrique, quelle qu’elle soit. « Le craving est plus intense, tout comme l’irritabilité et la tension nerveuse liées au manque », illustre le Pr Alain Dervaux, psychiatre-addictologue (Université Paris-Saclay ; EPS Barthelémy-Durand, Étampes ; Laboratoire de recherche Psycomadd, Villejuif). Il s’accompagne aussi, temporairement, de troubles cognitifs comme la perturbation de l’attention, de la mémoire de travail et des fonctions exécutives, plus fortement chez ces patients.
Il est parfois nécessaire d’administrer deux à trois fois la dose standard
Pr Alain Dervaux
La substitution nicotinique doit donc être adaptée à des niveaux de dépendance généralement plus élevés. « Il est parfois nécessaire d’administrer deux à trois fois la dose standard, indique le Pr Dervaux : ces patients fument davantage, inhalent plus profondément et présentent des concentrations sanguines de nicotine et de cotinine urinaire nettement supérieures à celles des autres fumeurs. »
Comme en population générale, il est possible d’associer différentes substitutions nicotiniques (plusieurs patchs combinés à des formes orales) et de recourir à la varénicline et au bupropion (ce dernier est seulement contre-indiqué dans les troubles bipolaires, en raison du risque théorique de virage maniaque). Et, comme la dépendance tabagique est souvent intense, l’efficacité du traitement augmente nettement lorsqu’il est associé à une approche psychothérapeutique (2), en particulier à des entretiens motivationnels.
Vigilance sur les interactions médicamenteuses
Par ailleurs, le tabagisme accélère le métabolisme de plusieurs médicaments notamment antipsychotiques, ce qui réduit leurs concentrations plasmatiques : de 30 à 50 % pour la clozapine et, dans une moindre mesure, celles de l’olanzapine, l’halopéridol et la chlorpromazine. Ces interactions, par induction de l’isoenzyme CYP1A2, ne sont pas liées à la nicotine, mais aux hydrocarbures aromatiques polycycliques produits par la combustion du tabac. Les antidépresseurs ne sont pas concernés (sauf certains tricycliques). « Lors de l’arrêt du tabac, cette induction enzymatique disparaît progressivement, entraînant une augmentation possible des taux plasmatiques du médicament, exposant le patient à un risque de sédation excessive », prévient le Pr Dervaux.
(1) Airagnes G et al. Mol Psychiatry. 2025 Mar;30(3):1080-8
(2) Van der Meer RM et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 21;(8):CD006102
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