L’atteinte aortique porte dans la très grande majorité des cas sur l’isthme de l’aorte. Ces lésions, qui témoignent le plus souvent d’une décélération importante, restent rares et sont souvent associées à d’autres atteintes traumatiques sévères. Leur pronostic reste sombre (mortalité voisine de 40 %) du fait des lésions vasculaires ou des lésions associées, mais tend à s’améliorer avec le développement des traitements endovasculaires et l’orientation précoce en centre spécialisé. Non traités, environ 30 % des patients vont décéder dans les 24 premières heures.
Angioscanner thoracique
Le diagnostic repose avant tout sur les examens complémentaires, car il n’y a pas de signe clinique spécifique. La scène clinique est celle d’un patient présentant, après un traumatisme à haute cinétique, une lésion sévère du thorax. La radiographie pulmonaire est peu sensible et peu spécifique. L’examen de référence est l’angioscanner thoracique, qui a une sensibilité de 100 % alors que l’artériographie en aurait une de 92 %. Ce scanner thoracique s’intègre désormais le plus souvent dans un scanner corps entier. L’échocardiographie transœsophagienne (ETO) bien que permettant le diagnostic de lésions minimes des gros vaisseaux (hématome intramural ou déchirure intimale) n’est, en pratique, quasiment plus utilisée. Si l’angiographie est restée, jusqu’à la fin des années 1990, l’examen de référence pour le diagnostic des lésions aortiques, elle n’est actuellement utilisée que lors du traitement endovasculaire ou de lésions hémorragiques associées (hépatiques, pelviennes).
Endoprothèses
La prise en charge thérapeutique va dépendre du type et du grade des lésions vasculaires, mais également des lésions traumatiques associées. Si les lésions aortiques de faibles grades vont pouvoir bénéficier d’un traitement conservateur, les lésions plus importantes devront être traitées rapidement, voire en extrême urgence s’il existe un saignement actif. Les techniques endovasculaires sont désormais largement utilisées et ont complètement révolutionné la prise en charge des ruptures de l’isthme aortique, dont elles sont devenues la modalité thérapeutique principale. Elles reposent sur la mise en place, par voie fémorale et sous le contrôle d’un amplificateur de brillance, d’une endoprothèse qui va couvrir la zone lésée. Par rapport à la chirurgie, cette technique de traitement endovasculaire induit beaucoup moins de complications (paraplégie, insuffisance rénale) tout en étant beaucoup plus rapide. Le taux de succès est voisin de 100 % dans la plupart des travaux. Ces prothèses étant mise en place depuis moins de 20 ans, il persiste une certaine inconnue quant à leur devenir à long terme, un suivi prolongé est donc nécessaire. Le traitement des lésions des autres vaisseaux thoraciques est moins codifié et pourra faire appel aux techniques endovasculaire ou à la chirurgie.
Bloc des urgences, déchocage, service d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier Lyon Sud et hôpital Édouard Herriot, Hospices Civils de Lyon, Lyon
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