En France, 1,5 à 2,5 millions de femmes sont concernées par l’endométriose, soit 10 % des femmes en âge de procréer. Pourtant, le diagnostic reste long, avec un délai moyen de sept ans, en raison d’une faible spécificité des symptômes, de tabous persistants autour des règles et de la banalisation des douleurs. Ce délai diagnostique est à l’origine d’une évolution silencieuse de la maladie et complique sa prise en charge.
La Société d’imagerie de la femme (Sifem), la Société française de radiologie (SFR), sous l’égide du Conseil national professionnel (CNP) de radiologie et en collaboration avec le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), ont conduit l’actualisation de la partie Imagerie diagnostique des recommandations de bonne pratique « Prise en charge de l’endométriose » publiées en 2018. Une avancée importante pour aider les professionnels de santé à la prise en charge des femmes et pour rendre homogènes les procédures sur le territoire.
La stratégie diagnostique de l’endométriose, mise en œuvre par le médecin généraliste, la sage-femme et/ou le gynécologue, repose tout d’abord sur l’interrogatoire et/ou l’examen clinique.
L’échographie endovaginale en premier lieu
Devant des signes cliniques évocateurs, il est recommandé en première intention de réaliser une échographie pelvienne par voie endovaginale, sauf en cas de contre-indications (refus, patiente vierge de rapports endovaginaux). L’examen, qui doit être réalisé par un médecin formé à cette pratique, présente de très bonnes performances diagnostiques pour l’endométriose ovarienne et rectale. L’étude rénale sera systématique. « Sa spécificité est bonne et elle permet d’éliminer un diagnostic différentiel, qu’il soit gynécologique (malformation, masse annexielle douteuse, adénomyose interne, syndrome de congestion pelvienne…) ou non (pathologie digestive ou urinaire) », indique le Pr Pascal Rousset (Lyon). L’examen ne permet cependant pas d’exclure une endométriose superficielle, des ligaments utérosacrés ou des paramètres.
Si l’échographie endovaginale n’est pas réalisable, une échographie sus-pubienne sera discutée pour éliminer un diagnostic différentiel. Ce qui reste insuffisant pour le diagnostic d’endométriose profonde : l’IRM pelvienne sera alors recommandée en première intention. Cet examen est également recommandé, en seconde intention, en cas d’échographie endovaginale négative ou douteuse après échec du traitement médical, notamment après un traitement hormonal frénateur inefficace, ou en cas de masse annexielle indéterminée.
Vécu potentiellement négatif
L’échographie pelvienne par voie endovaginale est un examen qui touche à l’intimité de la patiente et son vécu est souvent négatif. « Elle se trouve dans une position de vulnérabilité, inconfortable et elle est généralement anxieuse, relate la Dr Michèle Monroc (Rouen). Selon les études, près du quart des femmes se plaignent de douleurs lors de l’examen, dont 3,5 % de douleurs modérées à fortes. Plusieurs facteurs augmentent l’inconfort, la douleur et l’anxiété : les antécédents de violences sexuelles, l’absence de rapports pénétrants, la post-ménopause, la durée de l’examen, une expérience négative antérieure, des idées préconçues, etc. D’autres facteurs peuvent au contraire faciliter l’examen : la multiparité, l’âge, un cadre respectueux, sécurisant, un bon relationnel avec la patiente. »
Le savoir-être est indispensable et repose sur le respect de la dignité et de l’intimité
Dr Michèle Monroc
Il est recommandé de sécuriser le déroulement de l’échographie endovaginale en expliquant simplement et clairement l’examen pour en diminuer l’anxiété anticipatoire, et d’être attentif au confort, à l’inconfort voire aux douleurs ou aux perceptions négatives lors de sa réalisation. « Le savoir-être en échographie pelvienne est indispensable et repose sur le respect de la dignité et de l’intimité de la patiente, le consentement éclairé, l’information et l’écoute », insiste la spécialiste.
Consentement libre et éclairé
Avant de débuter l’échographie endovaginale, il est recommandé de fournir à la patiente une information détaillée sur son déroulement, à l’oral, par écrit (fiche d’information de la HAS) ou par vidéo (vidéo d’information de la Sifem).
Il est nécessaire de porter une attention particulière au recueil du consentement oral – avant et pendant l’examen – et de vérifier la compréhension de la nature et des conditions de l’examen par la patiente. Cette dernière peut retirer son consentement oral libre et éclairé à tout moment.
Afin d’optimiser le vécu de la patiente et de favoriser un cadre sécurisant et respectueux de l’intimité, il est recommandé de proposer en première intention à la patiente d’introduire elle-même, ou avec elle, la sonde. Il faut l’informer sur la possibilité de douleurs lors de mouvement de la sonde durant l’examen et l’interroger afin de pouvoir adapter si besoin son geste.
Après l’examen, on communiquera et on expliquera à la patiente, en termes adaptés, les résultats et, si besoin, la nécessité d’un éventuel examen alternatif ou complémentaire.
La présence d’une tierce personne accompagnante est souhaitable si la personne est considérée comme vulnérable (mineure, situation de handicap, situation de détresse physique ou psychique).
Algorithme décisionnel
La stratégie diagnostique de deuxième ligne, mise en œuvre par le gynécologue référent et un radiologue référent, repose sur la réalisation d’une IRM pelvienne accompagnée éventuellement d’une échographie endovaginale par un référent.
La troisième ligne concerne la stratification préopératoire (lire encadré) et sera fondée sur une décision de réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), qui discutera de la réalisation des différents examens. Elle s’appuie sur l’utilisation de classifications diagnostiques en IRM, notamment la dPEI.
Des examens en préopératoire
Dans le bilan préopératoire de l’endométriose, l’IRM pelvienne, l’écho-endoscopie rectale (EER), le coloscanner ou l’entéro-IRM peuvent être indiqués.
• L’IRM permet une cartographie exhaustive de toutes les localisations endométriosiques, évalue l’étendue de la maladie, aidant ainsi à la planification chirurgicale, et permet de prédire le risque de complications postopératoires.
• L’écho-endoscopie rectale est plus contraignante et invasive. Elle est recommandée comme une technique de 3e intention lors du bilan préopératoire, en cas d’atteinte rectale. Elle est utile en cas de discordance entre échographie pelvienne et IRM, voire avec la clinique, pour planifier la chirurgie.
• Le coloscanner et l’entéro-IRM sont des techniques de 3e intention, utiles dans le bilan préopératoire en cas de lésions du rectosigmoïde ou en présence de points d’appel cliniques, pour éliminer des lésions digestives multifocales, notamment iléocæcales et recto-sigmoïdiennes. Compte tenu du caractère irradiant du coloscanner, il est recommandé de privilégier l’entéro-IRM.
Session « Endométriose, nouvelles recommandations françaises et européennes »
Article suivant
Face à l’allergie aux produits de contraste
Endométriose : comment faciliter le diagnostic ?
Face à l’allergie aux produits de contraste
Dépistage du cancer du sein : l’organisation fait la différence
IRM de l’épilepsie, des causes aux conséquences
Une Impulsion pour le dépistage du cancer du poumon
Prostate : feu vert pour l’embolisation
Les SMS des JFR 2025
Dr Vincent Pradeau (Avenir Spé) : « Les spécialistes libéraux sont mobilisés et remontés comme jamais ! »
Les SMS du congrès SFNMI 2025
Congrès de la SNFMI 2025 : des cas pas si rares en médecine interne
Le pilotage de précision des grossesses sous immunosuppresseurs