AVEC UNE PRÉVALENCE de 8 %, atteignant 12 % chez les petits âgés de 2 à 4 ans, l’asthme est la première maladie chronique de l’enfant. Sa prévalence obéit à un gradient est-ouest (plus importante dans les régions côtières) et sa morbidité (consultations aux urgences, hospitalisations) est plus élevée chez les moins-de-six ans. « L’asthme reste insuffisamment traité, avec notamment un retard à la mise en route de la corticothérapie inhalée, qui est la base du traitement de fond de la maladie, et ce malgré une diversité de produits et de modes d’inhalation », constate le Pr Christophe Marguet. « Il y a encore une certaine réticence à introduire un traitement de fond et si prescription il y a, elle n’est pas toujours d’emblée pour 3 mois comme le préconisent les recommandations ».
Petit interrogatoire.
Pourtant, la prise en charge est aujourd’hui simplifiée avec, lorsque le diagnostic d’asthme est posé, une décision fondée sur le contrôle de la maladie. Cinq questions permettent de l’évaluer précisément sur les trois mois précédents. Existent-ils des (une) :
- symptômes dans la journée ?
- Symptômes la nuit ?
- Perturbations de la vie sociale (école, activités physiques.) ?
- Consommation de bronchodilatateurs de courte durée d’action ?
- Normalité du souffle (un débit expiratoire de pointe est toléré chez les plus grands) ?
Outre la qualité du contrôle, le nombre d’exacerbations au cours des 6, voire 12 mois précédents doit être prise en compte.
« Une radiographie thoracique doit être réalisée au cours du bilan, au moins une fois chez tout enfant asthmatique », rappelle le Pr Marguet.
Un cas de non-contrôle, un traitement de fond par corticoïdes inhalés s’impose, en respectant les doses pédiatriques et une stratégie ascendante initiale: débuter à doses faibles, ajouter si besoin un antileucotriène, possible dès l’âge de 6 mois, ou un bronchodilatateur de longue durée d’action à partir de l’âge de 4 ans.
L’enfant doit être revu après un mois, délai qui permet d’apprécier l’amélioration clinique.
Lorsque le contrôle total de l’asthme est obtenu (aucun signe, à l’exception d’un asthme d’effort, et fonction respiratoire normale), sa stabilité doit être confirmée avant de débuter la décroissance de doses. « L’expérience clinique diffère un peu des recommandations, et le contrôle est considéré comme stable après six mois sans symptômes, explique le Pr Marguet. La décroissance ne sera pas initiée en plein hiver, les exacerbations étant largement favorisées, en particulier avant 5 ou 6 ans, par les infections à rhinovirus, mais au printemps, après l’épidémie hivernale virale ».
Un accompagnement éducatif.
Les modalités initiales de la décroissance dépendent de la charge thérapeutique. Lorsque le traitement de fond ne comprend qu’un corticoïde inhalé, la dose sera réduite de moitié. En cas d’association de traitements, la réduction porte sur la corticothérapie inhalée si celle-ci est à forte dose. Si la posologie est celle attendue en pédiatrie, la diminution portera sur la suppression d’un premier puis éventuellement du second et enfin la dose de corticoïde inhalé sera diminuée. La réduction des doses se fait progressivement après réévaluation tous les 3 mois, ou, s’il st difficile de revoir l’enfant aussi régulièrement, selon un échéancier préétabli sur un rythme de 6 à 8 semaines. La décroissance de doses doit absolument être accompagnée d’un discours éducatif, en expliquant bien que des retours en arrière sont possibles en cas de réapparition des symptômes. L’attitude est à moduler lorsque seuls des symptômes à l’effort réapparaissent.
« En pratique, la mauvaise observance, fréquente même chez les plus jeunes, permet souvent d’accélérer naturellement le processus de décroissance de doses et de constater l’impact de l’arrêt du traitement », souligne le Pr Christophe Marguet, en insistant sur le caractère essentiel d’un bilan 6 à 12 mois après l’arrêt du traitement, comprenant une évaluation de la fonction respiratoire.
D’après un entretien avec le Pr Christophe Marguet, chef du département de pédiatrie médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU, Rouen.
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