Un nouveau souffle pour l’asthme sévère

Environ 10 % des asthmatiques présentent une forme sévère de la maladie. Pour ces patients l’ERS et l’ATS (American Thoracic Society) se sont attelées à l’élaboration de première guidelines spécifiquement centrées sur l’asthme sévère. « L’exercice a été long et difficile », reconnaît le Pr Marc Humbert (hôpital du Kremlin-Bicêtre). Le résultat présenté à Munich revisite la définition de l’asthme sévère et précise l’évaluation de la maladie et son traitement.

En préambule, les auteurs rappellent l’importance du diagnostic d’asthme. « Avant de se demander si l’asthme est ou non un asthme difficile, il faut vérifier qu’il s’agit bien d’un asthme et éliminer, par exemple, une bronchite chronique, une tumeur ou, encore, un corps étranger chez l’enfant » .

Une fois le diagnostic confirmé, la question de la sévérité peut être posée. Désormais, la sévérité se définit par la pression thérapeutique nécessaire au contrôle de la maladie. Est considéré comme sévère tout asthme « qui nécessite un traitement avec de fortes doses de corticoïdes inhalés associé à un deuxième contrôleur (en général un bêta-2 mimétique de longue durée d’action) ou à des corticoïdes par voie systémique pour éviter d’être non contrôlé ou qui reste non contrôlé malgré ce traitement ».

En cas d’asthme sévère avéré les auteurs appellent à bien vérifier l’observance et soulignent l’importance de la prise en compte des cofacteurs qui peuvent contribuer à déstabiliser un asthme. Que ce soit un RGO symptomatique, une rhinosinusite, un tabagisme, une obésité mais aussi certains facteurs psychologiques (anxiété, dépression) et tous les médicaments qui peuvent déstabiliser les asthmes comme l’aspirine, les bêta-bloquants ou encore les IEC.

Les nouvelles recommandations soulignent aussi l’hétérogénéité de l’asthme sévère qui regroupe en fait des profils de patients très différents. Les guidelines

posent ainsi la notion de phénotypes « qui pourraient guider le traitement mais surtout la recherche », explique le Pr Humbert. Les auteurs distinguent notamment l’asthmatique allergique, l’asthmatique TH2 éosinophile et l’asthmatique non allergique (asthmatique neutrophile).

Sur le plan thérapeutique, la stratégie par palier selon le niveau de contrôle de l’asthme (telle que préconisée dans les recommandations Gina) reste la règle. Mais, désormais, les experts recommandent de référer le patient dès que les corticoïdes inhalés à forte dose et les bronchodilatateurs de longue durée d’action ne suffisent plus pour envisager un éventuel recours à un traitement additionnel plus spécifique.

Sur ce point les nouvelles guidelines entérinent la place des anticorps anti IgE (omalizumab) qui peuvent être proposés chez l’asthmatique sévère allergique difficiles à contrôler.

En revanche, l’utilisation de macrolides comme l’azythromycine n’est pas recommandée en raison d’un faible niveau de preuves. «?Néanmoins, chez des asthmes neutrophiles, il y a des équipes qui ont montré des résultats intéressant et certains considèrent que le Zythromax® en chronique pourrait avoir une efficacité ».

À terme, d’autres traitements pourraient venir enrichir l’arsenal thérapeutique de l’asthme sévère. Avec, notamment, plusieurs biothérapies dans les starting-blocks. « Récemment, plusieurs compagnies pharmaceutiques ont développé des anticorps monoclonaux non plus dirigés contre les IgE mais vers des cytokines qui modulent la réponse inflammation et qui pourraient avoir un intérêt dans les asthmes de type TH2 », explique le Pr Humbert. Deux grandes études de phase 3 présentées à Munich soulignent notamment l’intérêt du mepolizumab. Dans l’étude Menza menée chez des patients asthmatiques sévères non contrôlés par les traitements inhalés, l’adjonction de cet anti- IL5 permet une réduction significative des exacerbations à 32 semaines de suivi. L’étude Sirius montre pour sa part que le mepolizumab permet une épargne cortisonique chez les patients corticodépendants. Des résultats qui, de l’avis des experts, devraient ouvrir la voie à une AMM.

Certains auteurs s’intéressent aussi à la thermoplastie dans l’asthme sévère. Le principe consiste à brûler par radiofréquence les cellules musculaires lisses en excès dans certains asthmes. Les résultats présentés à Munich sont encourageants avec des effets positifs à 5 ans mais on manque encore de données sur les patients susceptibles de vraiment en bénéficier, sur l’efficacité réelle et sur la tolérance.