Le «B.A. BA» des négociations

Publié le 04/03/2011

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A comme ASV

Si rien n’est fait, le troisième étage de la retraite des médecins risque de se retrouver en cessation de paiement dès l’année prochaine. Il n’est plus possible de prolonger les atermoiements. Seule la FMF souhaite la fermeture pure et simple du régime de l’ASV avec conservation des droits acquis. Tous les autres veulent le conserver, ainsi que le principe de la prise en charge aux deux tiers par les caisses des cotisations pour les médecins en secteur 1. Les pharmaciens-biologistes et les chirurgiens-dentistes ont déjà réformé leur ASV et ils n’ont obtenu qu’une prise en charge à 50% de leurs cotisations et doivent s’acquitter de cotisations d’ajustement en plus.

C comme CAPI

Les CAPI ont déjà été signés par plus d’un généraliste sur trois. Les syndicats médicaux, très réservés au départ sur le dispositif, sont désormais obligés de se rendre à l’évidence. Le paiement à la performance composera inéluctablement le troisième étage de la rémunération des généralistes. Alors que Roselyne Bachelot avait quelques réserves sur ce sujet, le gouvernement actuel soutient la CNAM. La loi lui permet désormais même de réintégrer les CAPI dans le giron de la convention médicale. Ce que souhaitaient d’ailleurs les syndicats médicaux qui redoutent surtout les conséquences d’une contractualisation individuelle entre les médecins et les caisses.

D comme déserts médicaux

Les sénateurs ont, d’ores et déjà, effacé de la loi les pénalités pour les médecins qui ne signerait pas de « contrat santé solidarité ». Ce dispositif, que l’Assurance-maladie avait déjà à plusieurs reprises apporté sur la table des négociations conventionnelles au cours des dernières années, consiste en une participation des généralistes des zones surdotées à l’offre de soins des zones sous-dotées via par exemple la pds ou des vacations dans des maisons de santé ou des établissements pour personnes âgées. Les sénateurs (l’abolition des pénalités de 3?000 euros par an doit encore être confirmée à l’Assemblée nationale) n’ont pas pour autant enterré ces contrats et ont demandé à l’Assurance-maladie de les intégrer dans la prochaine convention médicale, mais seulement sur le mode du volontariat. Le président de la République semble, en revanche, avoir renoncé à demander, comme il l’avait fait en 2008, aux partenaires conventionnels de s’inspirer de l’accord des infirmières : une arrivée pour un départ dans les zones surdotées. Un an avant les élections présidentielles, le gouvernement jure son aversion pour la « contrainte ». Le SML est le syndicat qui a fait le plus de propositions sur ce sujet dernièrement, notamment l’appel aux jeunes retraités, le développement du compagnonnage et la « régulation éclairée?».

F comme forfaits

Il y avait déjà quelques forfaits dans la convention médicale de 2005 (pour les patients en ALD, pour la permanence de soins...) tout en représentant encore la portion congrue dans la rémunération des médecins (autour de 6%). Mais ils devraient y en avoir encore bien davantage dans la prochaine convention. Reste encore à définir pour quoi. MG France milite pour la généralisation d’un forfait « médecin traitant » pour tous les patients. Pour Union Généraliste aussi, « le forfait généralisé médecin traitant serait une première mesure immédiate qui pourrait redonner confiance en une solution possible ». La CSMF semble se méfier des forfaits qui pourraient dépendre du « bon vouloir des ARS ».

H comme « harcèlement »

C’est le cheval de bataille d’Union Généraliste qui souligne que la convention de 2005 a aggravé le « harcèlement des médecins libéraux » en « donnant tous pouvoirs aux directeurs de caisses ». A sa suite, les autres syndicats ont ensuite dénoncé le caractère peu contradictoire des « commissions de pénalités », puisque les directeurs de CPAM sont à la fois juges et parties. Même si un nombre relativement faible de médecins sont concernés chaque année, ces affaires font beaucoup de bruit. Le directeur de l’UNCAM devra donc faire des propositions de réforme de ces procédures contentieuses.

N comme nomenclature

La réforme de la nomenclature est le serpent de mer des négociations conventionnelles depuis plusieurs années. La CSMF a décidé de faire de la refonte de la CCAM clinique son cheval de bataille et répète qu’elle ne signera pas une convention qui ne réformerait pas la CCAM clinique. Son président, Michel Chassang, veut croire que Nicolas Sarkozy soutient l’idée de consultation longue puisqu’il y a encore fait allusion la semaine dernière à Bordeaux lors de son discours sur la maladie d’Alzheimer. Tous les syndicats y sont d’ailleurs évidemment favorables. Sauf que quand Elisabeth Hubert avait fait cette proposition dans son rapport, le directeur de l’Uncam avait tout de suite sorti sa calculatrice. « Pour équilibrer 10?% de consultations qui se feraient à 60 euros, il faudrait qu’un tiers des consultations se fasse à la moitié d’un C?», avait-il déclaré fin novembre. De quoi refroidir les ardeurs...

R comme revalorisation

En accordant aux généralistes le C à 23 euros au printemps dernier, le président de la République a répondu, avec retard, à une attente forte de la profession. Mais il y a fort à parier que le C comme le Cs ont atteint un plafond pour longtemps. MG France plaide pour le droit aux généralistes à coter les mêmes majorations que les autres spécialités (MCS et MPC) qui porterait la consultation de base à 28 euros. La CSMF veut une cotation unique pour « tous les médecins, quelle que soit leur spécialité » pour la consultation de premier recours. Le SML a été le premier syndicat a milité pour la création d’un acte à « haute valeur médicale ajoutée » d’au moins 50 euros.

S comme secteur optionnel

Un protocole d’accord sur le secteur optionnel avait abouti le 15 octobre 2009, conformément au délai fixé par le Parlement, signé par tous les syndicats à l’exception de la FMF. Mais dès le lendemain, la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, avait jugé que le sujet « méritait d’être encore fortement creusé », avant apparemment de s’en désintéresser. Lors de sa prise de fonction, Xavier Bertrand avait jugé le protocole inapplicable en l’état. Les partenaires conventionnels devront donc encore remettre l’ouvrage sur le métier. L’ironie de l’histoire est que le principe d’un troisième secteur figurait déjà dans la convention de... 1993 ! Mais le président de la République n’a jamais cessé d’y croire. Le total des dépassements d’honoraires dépasse désormais les deux milliards d’euros par an.

T comme télétransmission

Officiellement, le gouvernement n’a pas reculé sur la taxe des feuilles de soins papier. La CNAMTS a confirmé que le compteur tourne depuis le 1er janvier et que la mise en recouvrement de la taxe aura lieu à la mi-2012 sur la base des taux de télétransmission observés au cours de l’année 2011. Puis Xavier Bertrand a promis, lors de la réunion du 6 janvier sur la médecine de proximité, que la taxe serait appliquée avec « discernement », à charge pour l’Assurance-maladie de renégocier les modalités de la taxation avec les représentants de la profession.