Insuffisance cardiaque

L'éplérénone efficace dans les stades légers

Publié le 26/11/2010

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L'adjonction de l'éplérénone au traitement usuel de l'insuffisance cardiaque légère réduit de 37 % les décès cardio-vasculaires et les hospitalisations pour aggravation de l'insuffisance cardiaque et de plus d'un quart l'incidence des décès et hospitalisations de toute cause.

Les antagonistes de l'aldostérone – spironolactone ou éplérénone, plus sélectif et plus récent – ont prouvé qu'ils amélioraient la survie chez les insuffisants cardiaques avec une FEVG basse et des symptômes modérés à sévères (classe III à IV de la NYHA). Leur efficacité a aussi été mise en évidence dans l'insuffisance cardiaque survenant précocement après un IDM, mais on n'avait pas encore fait la preuve de leur impact dans l'insuffisance cardiaque (IC) légère. Les recommandations actuelles les préconisent donc uniquement dans l'insuffisance cardiaque modérée à sévère ou dans l'insuffisance cardiaque après IDM.

Mais l’étude EMPHASIS-HF pourrait faire changer les choses. Cette étude internationale multicentrique, randomisée en double aveugle qui a inclus 2 681 patients de plus de 55 ans (âge moyen 69 ans, 78 % d'hommes), avec une FEVG?≤?30 %, en classe II de la NYHA. L'IC était assez ancienne, 5 ans en moyenne. Les patients des deux groupes recevaient tous un traitement conforme aux recommandations ou au moins les posologies maximales tolérées d'inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone et de

ß-bloquants. L'éplérénone était débuté à 25 mg et ajusté à 50 mg/jour en fonction de la kaliémie.

Arrêt prématuré

L’essai a été prématurément arrêté devant le bénéfice observé dans le bras éplérénone. Après un suivi moyen de 21 mois, le critère primaire – mortalité cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque – a été réduit de 37 % (249 évènements vs 356 sous placebo, p < 0,0001). La mortalité de toute cause diminue de 24 % (p=0,008), les hospitalisations pour IC de 42 % (p<0,0001) et les hospitalisations de toute cause de 23 % (p<0,0001), ce qui représente une amélioration considérable chez des

sujets déjà traités de façon optimale. L'analyse des courbes d’événements cardiovasculaires majeurs montre que l'effet de l'éplérénone se manifeste très précocement. Les hyperkaliémies sont plus fréquentes que sous placebo (8 vs 3,7 %, p<0,001) mais sans conséquences sur le nombre d'arrêts du traitement, identiques dans les deux groupes (autour de 1 %).

«Toutes les insuffisances cardiaques systoliques, quelle que soit l'intensité des symptômes devraient pouvoir bénéficier des anti-aldostérones et en particulier de l'éplérénone?», conclut Faied Zannad (Nancy). La question reste cependant de savoir quels seront les résultats dans la vraie vie, avec des patients plus âgés, moins compliants et plus à risque d'hyperkaliémie.